Фронтальный разрез: Построение фронтального и профильного разреза.

Выполнение теста по теме «сечения»; 3 – задания (фронтально).

Устный опрос (обобщающие вопросы по изученному материалу.).

Слайд

На слайде показано получение разреза. Деталь мысленно рассекается секущей плоскостью, передняя часть детали, расположенная между зрителем и секущей плоскостью, как бы удаляется. Оставшаяся часть проецируется на фронтальную плоскость проекции.

При этом фигура сечения, находящаяся в секущей плоскости и входящая в состав разреза, обводится сплошной основной толстой линией и выделяется штриховкой.

То, что находится за секущей плоскостью, считается видимым и поэтому изображается сплошной толстой основной линией.

Слайд (фронтальный разрез) рис.176

Секущая плоскость параллельна фронтальной плоскости проекций. Она разрезает деталь, и мы видим внутреннюю форму этой детали. Получили фронтальный разрез. Разрезы используются для показа внутренней формы изделия.

Разрезом называется изображение, полученное при мысленном рассечении детали одной или несколькими секущими плоскостями. В разрезах показывается то, что получается в секущей плоскости.

На чертежах используются простые и сложные разрезы.

Простыми разрезами называются такие разрезы, которые получены при мысленном рассечении детали одной секущей плоскостью. Сложными разрезами называются разрезы, полученные при мысленном рассечении детали двумя и большим количеством плоскостей (по школьной программе не изучаются).

Классификация разрезов: фронтальный, горизонтальный, профильный.

Фронтальным разрезом называется разрез, полученный при мысленном рассечении детали секущей плоскостью, параллельной фронтальной плоскости проекции.

Слайд (горизонтальный разрез) рис.178

Горизонтальным разрезом называется разрез, полученный при мысленном рассечении детали секущей плоскостью, параллельной горизонтальной плоскости проекции.

Слайд (профильный разрез) рис. 179

Профильным разрезом называется разрез, полученный при мысленном рассечении детали секущей плоскостью, параллельной профильной плоскости проекции.

Правила выполнения разрезов.

1. Разрезы выполняются в проекционной связи с другими изображениями чертежа.
2. Разрезы выполняются вместо и на месте соответствующего вида, например: фронтальный разрез выполняется вместо вида спереди и располагается на его месте, горизонтальный разрез выполняется вместо вида сверху и на его месте.
3. Построение, какого – либо разреза не влечет за собой изменения других видов.

Правила обозначения разрезов.

Разрезы на чертеже обозначаются, но есть случаи, когда обозначение не наносится.

1. Если секущая плоскость совпадает с плоскостью симметрии детали, то разрез на чертеже не обозначается (рис. 176, 178, 179)
2. Слайд рис. 180
   Если секущая плоскость не совпадает с плоскостью симметрии детали, то разрез обозначается. Положение секущей плоскости показывают штрихами разомкнутой линии. К штрихам разомкнутой линии на расстоянии 2-3 мм от внешнего края ставят стрелки, указывающие направление взгляда. С внешней стороны стрелок пишут прописные буквы русского алфавита. Изображение разреза подписывается надписью типа: А-А, Б-Б, В-В.

Слайд рис.62
.

Выполнить фронтально простое задание

Цель помочь учащимся усвоить отличие разреза от сечения.

Активизация мышления учащихся и развитие их познавательных способностей

По изображению, на котором даны виды, сечение, разрезы и наглядные изображения трех разных, но сходных по форме деталей. Поиски решения, связанные со сравнением изображений, выполненных разными способами, требуют анализа формы деталей, выявление их сходства и взаимного соответствия

Слайд (отличие разреза от сечения)

Сечение отличается от разреза тем, что в сечении показывают то, что входит в секущую плоскость, а разрез, что входит в секущую плоскость и то, что остается за ней.

Вопросы для закрепления:

• Какие изображения используют для выявления внутренней формы изделия?
• Дайте определение понятию «разрез».
• Какие разрезы называются простыми?
• Назовите простые разрезы.

Выполнение теста «Соответствие чертежа и разреза» стр. 176, рис.181

Выставление оценок.

Стр. 170-176,. зад. №5-8 выполнить в тетр.

Тест по теме «Сечение» Тест по теме «Сечение»

Вариант I

Вариант II

Тест по теме «Сечение»
Вариант III

1. Ботвинников А. Д.Черчение 7-8 – М: «Просвещение», 2005.
2. Гордеенко Н.А. Черчение 9 класс – М: АСТ, 2007.
3. Воротников И.А. Занимательное черчение – М: «Просвещение», 2000.
4. Степакова В.В. Методическое пособие по черчению – М: «Просвещение», 2004.
5. Бесчастнов Э. Д. «Черно – белая графика» ООО «Дрофа», 2006.
6. Днепров Н. П. Сборник нормативных документов. ЧЕРЧЕНИЕ. ООО «Дрофа», 2004.

Практическая работа. Разрезы.

Рау Наталья Александровна

ГККП «ДВОК»

Педагог-организатор

Практическая работа

Тема: Разрезы

Цель: дать определение понятию разрез и его видам.

Рассматриваемые вопросы: что такое разрез, его виды.

Наглядные пособия и оборудование: изображения чертежей.

Разрезы используются для показа внутренней формы изделия.

Разрезом называется изображение, полученное при мысленном рассечении детали одной или несколькими секущими плоскостями. В разрезах показывается то, что получается в секущей плоскости и за ней.

На рис. 176 показано получение разреза. Деталь мысленно рассекается секущей плоскостью, передняя часть детали, расположенная между наблюдателем и секущей плоскостью, как бы удаляется. Оставшаяся часть проецируется на фронтальную плоскость проекции. При этом фигура сечения, находящаяся в секущей плоскости и входящая в состав  разреза, обводится сплошной основной толстой линией, а также выделяется штриховкой.

То, что находится за секущей плоскостью, считается видимым и поэтому изображается сплошной толстой основной линией (рис. 177).

На чертежах используются простые и сложные разрезы. Простыми разрезами называются такие разрезы, которые получены при мысленном рассечении детали одной секущей плоскостью. Сложными разрезами называются разрезы, полученные при мысленном рассечении детали двумя и большим количеством плоскостей (они не изучаются по школьной программе).

Познакомимся с простыми разрезами: фронтальным, горизонтальным, профильным.

Фронтальный разрез получается при мысленном рассечении детали секущей плоскостью, параллельной фронтальной плоскости проекции (рис. 176).

Горизонтальный разрез получается при мысленном рассечении детали секущей плоскостью, параллельной горизонтальной плоскости проекций (рис. 178).

Профильный разрез получаем при мысленном рассечении детали секущей плоскостью, параллельной профильной плоскости проекций (рис. 179).

Если деталь имеет наклонно расположенные полые элементы, применяют наклонный разрез.

Наклонным разрезом называют разрез плоскостью, которая составляет с горизонтальной плоскостью проекций угол, отличный от прямого. Наклонный разрез проецирует на дополнительную плоскость, параллельную секущей, совмещая ее с плоскостью чертежа.

Положение секущей плоскости отмечается линией сечения со стрелками, указывающими направление взгляда.

Наклонные разрезы должны строится в соответствии с направлением взгляда рис. 1. При необходимости допускается располагать наклонные разрезы на любом месте поля чертежа вне проекционной связи с видом, но с учетом направления взгляда, указанного стрелками на линии сечения.

рис. 1

Если требуется выяснить конструкцию изделия лишь в отдельном ограниченном месте, можно применить разрез, называемый местным. Линия, ограничивающая местный разрез, выполняется волнистой линией.

На рис. 2(а). выполнены примеры местных разрезов, благодаря которым выявляется форма некоторых элементов детали.

рис. 2 (а)

Если местный разрез выполняется на части предмета, представляющей собой тело вращения 2 (б) и следовательно, изображенной с осевой линией, то местный разрез с видом могут разделиться этой осевой линией обрыва.

рис. 2 (б)

Сложный разрез, образованный двумя и более секущими параллельными плоскостями, называется ступенчатым. Ступенчатые разрезы могут быть горизонтальными, фронтальными и профильными. Пример ступенчатого разреза представлен на рис. 3. Допускается сложные разрезы располагать вне проекционной связи.

рис. 3

Ломаные разрезы – это разрезы, полученные при сечении предмета не параллельными, а пересекающимися плоскостями рис. 4. В этом случае наклонная секущая плоскость условно повертывается около линии пересечения плоскостей до совмещения с плоскостью, параллельной какой-либо из основных плоскостей проекций, и ломанный разрез размещается на месте соответствующего вида.

рис.4

Форма многих деталей не может быть выявлена только разрезом или видом. Выполнять же два изображения не рационально. Поэтому допускается соединять на одном изображении часть вида и часть соответствующего разреза рис.5.Разделяют их сплошной волнистой линией.

рис. 5

Правила выполнения разрезов.

1. Разрезы выполняются в проекционной связи с другими изображениями чертежа.
2. Разрезы выполняются вместо и на месте соответствующего вида, например: фронтальный разрез выполняется вместо вида спереди и располагается на его месте, горизонтальный разрез выполняется вместо вида сверху и на его месте.
3. Построение какого-либо разреза не влечет за собой изменения других видов.

4. Линии невидимого контура становятся линиями видимого контура.

5. Фигура сечения штрихуется под углом 45 градусов.

6. Линии находящиеся на передней части детали не показываются.

Правила обозначения разрезов.

Разрезы на чертеже, как правило, обозначаются. Однако есть случаи, когда обозначение разреза не наносится. Рассмотрим правила обозначения разрезов:
1. Если секущая плоскость совпадает с плоскостью симметрии детали, то разрез на чертеже не обозначается (рис. 176, 178, 179).
2. Если секущая плоскость не совпадает с плоскостью симметрии детали, то разрез обозначается следующим образом. Положение секущей плоскости показывают штрихами разомкнутой линии. К штрихам разомкнутой линии на расстоянии 2-3 мм от внешнего края ставят стрелки, указывающие направление взгляда (рис. 180). С внешней стороны стрелок пишут прописные буквы русского алфавита. Изображение разреза подписывается надписью типа А-А, Б-Б (рис. 180).

Контрольные вопросы:

Какие изображения используются для выявления внутренней формы изделия?

2. Дайте определение понятию «разрез».

3. Какие разрезы называются простыми?

4. Назовите простые разрезы.

5. Какие разрезы называются ломаными?

6. Как образуется ступенчатый разрез?

7. Какие разрезы называются наклонными?

8. Под каким углом штрихуется фигура сечения?

9. С какой целью применяют разрезы на чертеже?

10. Какой разрез называется горизонтальным?

Тестовые задания:

1. Фигура сечения, входящая в разрез штрихуется

А. только там, где сплошные части детали попали в секущую плоскость,

Б. на передней части предмета,

В. как сплошная часть, так и отверстия.

 Г.только там, где сплошные части детали не попали в секущую плоскость

Д.на задней части предмета

2.Разрез предназначен для:

А. усложнения чертежа,

Б. выявления внутреннего устройства предмета.

В. того чтобы делить предмет на части

Г. получения поперечного сечения

Д. того чтобы показать, что находиться за секущей плоскостью

3.На одном чертеже может быть

А. один разрез,

Б. ни одного разреза,

В. несколько.

Г. только три

Д. только два

4.Фронтальный, профильный, горизонтальный разрез обычно располагают

А. на свободном месте рабочего поля чертежа,

Б. в проекционной связи с видом.

В.на другом листе бумаги

Г.в правом листе бумаги

Д. в левом листе бумаги

5.Местный разрез выполняют для:

А. выявления устройства детали,

Б. выявления устройства детали только в отдельном узко ограниченном месте.

В.выявления плоскости проекций

Г. выявления секущей плоскости

Д. выявления отверстий детали

6.Если форма детали не может быть выявлена только разрезом или видом, то рекомендуется

А. выполнить 2 изображения – вид и разрез,

Б. соединить вид и разрез на одном изображении.

В. выполнить только вид

Г. выполнить только разрез

Д. выполнить местный разрез

7.Если вид и разрез симметричны, то на чертеже рекомендуется соединить половину вида и половину разреза

А. по осевой линии

Б.разделяя их тонкой волнистой линией

В. без разграничения

Г. разделяя их штрих пунктирной линией 

Д. разделяя их разомкнутой линией

8.При выполнении изображений, содержащих соединение вида и разреза, то разрез располагается

А. справа от оси симметрии

Б. слева от оси

В. с любой стороны

Г.сверху

Д. снизу

9. На половине вида штриховые линии, изображающие контур внутреннего очертания

А. вычерчиваются обязательно

Б. не вычерчиваются

В. вычерчиваются по желанию

 Г.вычерчиваются с целью достижения высокой оценки

Д. вычерчиваются с целью достижения низкой оценки

10. Если с осью симметрии совпадает линия контура, то соединение частей вида и разреза выполняют, разделяя их

А. сплошной тонкой волнистой линией,

Б. контурной линией,

В. осевой линией.

Г.сплошной толстой

Д.штриховой

11.К сложным разрезам относятся

А.фронтальный, профильный, горизонтальный,

Б.фронтальный, профильный, ломаный,

В.ступенчатый, ломаный.

Г.фронтальный, горизонтальный

Д. ступенчатый

12.Разрез – это

А. геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью

Б. геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью   в. все то, что находится за ней

 В. геометрическая фигура, полученная при мысленном сечении предмета плоскостью

Г. геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью и все то, что находится перед ней

Д.геометрическая фигура

13.Разрез,выполненный по плоскости симметрии детали

А. обозначается

Б. не обозначается

В. подписывается

Г.обозначается буквами

Д.обозначается цифрами

14.Прямоугольная изометрическая проекция выполняется в осях, расположенных под углами друг к другу

А.120, 120, 120 градусов

Б.135, 90, 135

В. 90, 180, 90

Г.90,90,90

Д.135,80,135

15.Вертикальным разрезом называется разрез

А. образованный секущей плоскостью, перпендикулярной плоскости проекций

Б. образованные секущими плоскостями, параллельными горизонтальной плоскости проекций

В. полученные при сечении предмета не параллельными, а пересекающимися плоскостями

Г. полученные при сечении предмета не пересекающимися, а пересекающимися параллельными плоскостями

Д.геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью

16. Горизонтальным разрезом называется разрез

А. геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью

Б. полученные при сечении предмета не пересекающимися, а пересекающимися параллельными плоскостями

В. полученные при сечении предмета не параллельными, а пересекающимися плоскостями

Г. образованные секущими плоскостями, параллельными горизонтальной плоскости проекций

Д. образованный секущей плоскостью, перпендикулярной плоскости проекций

17. Ломанным разрезом называется разрез –

А. образованные секущими плоскостями, параллельными горизонтальной плоскости проекций

Б. образованный секущей плоскостью, перпендикулярной плоскости проекций

В. полученные при сечении предмета не пересекающимися, а пересекающимися параллельными плоскостями

Г. геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью

Д. полученные при сечении предмета не параллельными, а пересекающимися плоскостями

18. Ступенчатым разрезом называется разрез

А. образованные секущими плоскостями, параллельными горизонтальной плоскости проекций

Б. полученные при сечении предмета не параллельными, а пересекающимися плоскостями

В. геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью

Г. геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью

Д.сложный разрез, образованный двумя или более секущими параллельными плоскостями

19.Каких разрезов не бывает

А. горизонтальных

Б. фронтальных

В. ломаных

Г.местных

Д.семеновских

20.Чем отличается по назначению сечение от разреза

А.сечение показывает  внешнюю форму детали

Б.сечение показывает внутреннюю и внешнюю форму детали

В.сечение показывает внутреннюю форму детали

Г. сечение показывает то, что находится плоскостью предмета

Д.сечение показывает то, что находиться перед плоскостью предмета

21.Если разрез расположен в проекционной связи, как его обозначают

А.буквами и стрелками

Б. разомкнутой линией

В.не обозначают

Г. цифрами

Д. сплошной линией

22.Как выделяется фигура сечения, входящего в разрез

А.стрелками

Б. буквами

В.штрихуется

Г.цифрами

Д.никак

23.Чтобы показать в сплошной детали небольшое отверстие, применяют

А. местный разрез

Б.сечение

В. разрез

Г. ломаный разрез

Д.наклонный разрез

24. Какой линией ограничивают местный разрез

А.штрихпунктирной

Б.сплошной волнистой

В.сплошной тонкой

Г.сплошной толстой

Д. разомкнутой

25.Допустимо ли совпадение линии, ограничивающей местный разрез с другими линиями чертежа

А.да

Б.нет

В.иногда

Г.никогда

Д.всегда

26. Если секущая плоскость совпадает с плоскостью симметрии детали и разрез расположен в проекционной связи, его

А.не обозначают

Б.обозначают

В.обозначают в определенных случаях

Г.обозначают иногда

Д. обозначают сплошной линией

27.Какой разрез называют профильным разрезом

А.при секущей плоскости, параллельной профильной плоскости проекции

Б. образованный секущей плоскостью, перпендикулярной плоскости проекций

В. полученные при сечении предмета не пересекающимися, а пересекающимися параллельными плоскостями

Г. геометрическая фигура, полученная при мысленном рассечении предмета плоскостью

Д. полученные при сечении предмета не параллельными, а пересекающимися плоскостями

28.Фигура сечения входящая в разрез

А.заштрихована

Б.не заштрихована

В.заштрихована на половину

Г.закрашена

Д.штрихуется в определенных случаях

29.Какой разрезом называют наклонным разрез

А.плоскостью, которая составляет с горизонтальной плоскостью проекций угол, отличный от прямого

Б. полученные при сечении предмета не пересекающимися, а пересекающимися параллельными плоскостями

В. полученные при сечении предмета не параллельными, а пересекающимися плоскостями

Г. образованные секущими плоскостями, параллельными горизонтальной плоскости проекций

Д. образованный секущей плоскостью, перпендикулярной плоскости проекций

30.Если секущая плоскость проходит вдоль тонкой стенки. То на чертеже ее

А. показывают рассеченной

Б.показывают рассеченной, но заштрихованной

В. показывают рассеченной, ноне заштриховывают

Г.не показывают

Д.показывают не рассеченной, но заштриховывают

Практические задания:

Список использованной литературы:

1. “ЧЕРЧЕНИЕ” Ботвинников А.Д. Виноградова В.Н. Вишнепольский И.С.М..ООО “Издательство Астрель” 2004
2. “СБОРНИК ЗАДАЧ ПО ЧЕРЧЕНИЮ”Ботвинников А.Д.
3. “МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЧАСТНЫХ ДИДАКТИКАХ” Ботвинников А.Д.
4. “ОБУЧЕНИЕ ОСНОВАМ ПРОЕЦИРОВАНИЯ” Составитель: Ботвинников А.Д.

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/39708-prakticheskaja-rabota-razrezy

Трепанация лобной пазухи – ScienceDirect

• Содержание главы
• Содержание книги

Резюме

Современная трепанация лобной пазухи была впервые описана в 1884 году Огстоном и Люком. Эта методика не стала популярной из-за высокой частоты неудач из-за стойкого стеноза фронтальной ниши. За последние 40 лет, с прогрессированием эндоскопической хирургии носовых пазух в сочетании с нашим пониманием важности сохранения слизистой оболочки, произошел отход от внешних подходов к лечению воспалительного заболевания носовых пазух.Доступ, который обеспечивает трепан лобной пазухи, улучшает наши нынешние эндоскопические методы. Он предоставляет хирургу дополнительный порт для рассечения; средство быстрой декомпрессии лобной пазухи посредством межпозвоночной перегородки; или резекция опухоли, которую нельзя полностью решить с помощью эндоскопического доступа. Есть несколько разрезов, которые можно использовать при выполнении трепана, и выбор типа разреза зависит от анатомии пациента и выбора хирурга. Показания для лобного трепана включают острый лобный синусит с экстрасинусным распространением, остеомиелит лобной пазухи, поражение лобной пазухи латерально, резекцию доброкачественных фиброзно-костных опухолей, опухоли мягких тканей и резекцию лобных клеток, недоступных при эндоскопическом доступе.Синус-хирурги должны понимать анатомию, связанную с процедурой, включая возможные осложнения. Несмотря на достижения в области эндоскопии, трепанация лобной области является важной частью арсенала синусного хирурга.

Ключевые слова

внешний доступ

лобная пазуха

хирургия синуса

основание черепа

трепан

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Copyright © 2019 Elsevier Inc.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

% PDF-1.4 % 47 0 объект > эндобдж xref 47 85 0000000016 00000 н. 0000002559 00000 н. 0000002676 00000 н. 0000003280 00000 н. 0000003676 00000 н. 0000003789 00000 н. 0000007715 00000 н. 0000011333 00000 п. 0000015001 00000 п. 0000015192 00000 п. 0000015565 00000 п. 0000015960 00000 п. 0000016406 00000 п. 0000016817 00000 п. 0000017188 00000 п. 0000017294 00000 п. 0000017319 00000 п. 0000017697 00000 п. 0000018273 00000 п. 0000018647 00000 п. 0000018789 00000 п. 0000019424 00000 н. 0000019555 00000 п. 0000019666 00000 п. 0000019911 00000 п. 0000020240 00000 п. 0000020504 00000 п. 0000020991 00000 п. 0000021240 00000 п. 0000021609 00000 п. 0000021869 00000 п. 0000022542 00000 п. 0000026365 00000 п. 0000029340 00000 п. 0000030888 00000 п. 0000031296 00000 п. 0000031672 00000 п. 0000031846 00000 п. 0000033460 00000 п. 0000035507 00000 п. 0000064809 00000 п. 0000065066 00000 п. 0000065135 00000 п. 0000065381 00000 п. 0000074470 00000 п. 0000089979 00000 п. 0000122818 00000 н. 0000221972 00000 н. 0000226056 00000 н. 0000328442 00000 н. 0000343519 00000 п. 0000343785 00000 п. 0000344172 00000 п. 0000441446 00000 н. 0000441709 00000 н. 0000442107 00000 н. 0000448211 00000 н. 0000448493 00000 н. 0000448902 00000 н. 0000453151 00000 п. 0000453401 00000 н. 0000453750 00000 н. 0000472872 00000 н. 0000473132 00000 н. 0000473549 00000 н. 0000484595 00000 н. 0000484870 00000 н. 0000485226 00000 н. 0000503998 00000 н. 0000504247 00000 н. 0000504544 00000 н. 0000507953 00000 н. 0000508231 00000 н. 0000508774 00000 н. 0000508863 00000 н. 0000510081 00000 н. 0000510346 00000 п. 0000510712 00000 н. 0000521874 00000 н. 0000522142 00000 п. 0000522212 00000 н. 0000522508 00000 н. 0000522535 00000 н. 0000522944 00000 н. 0000001996 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 131 0 объект > поток xb“b`pd`g` \ €

Надглазничная краниотомия через разрез брови: ее происхождение и эволюция

В современную эпоху нейрохирургии использование операционного микроскопа, эндоскопа с жесткими стержневыми линзами и нейронавигация помогла преодолеть некоторые из предыдущих ограничений хирургии из-за плохого освещения и анатомической локализации, доступной хирургу.За последние тридцать лет супраорбитальная трепанация черепа и субфронтальный доступ через разрез над бровью были разработаны и усовершенствованы, чтобы играть законную роль в арсенале современного нейрохирурга основания черепа. При тщательном отборе пациентов супраорбитальный подход «замочной скважины» предлагает менее инвазивный, но все же эффективный подход к ряду поражений вдоль субфронтального коридора. В литературе описано более 1000 случаев использования этого подхода, доказывающих его безопасность и эффективность.В этой статье обсуждаются нюансы этого подхода, в том числе преимущества и ограничения его использования, описанные с помощью нашей методики, обзор литературы и примеры из практики.

1. Введение

Было разработано множество нейрохирургических подходов для оперирования поражений лобно-височного основания черепа. Эти подходы включают лобный, бифронтальный, лобно-височный, птериональный, орбитозигоматический и другие варианты [1]. Эволюция этих подходов от лобно-височного «макрохирургического подхода» Денди к микрохирургическому птериональному подходу Ясаргила и, наконец, к надглазничному подходу через надрез брови – все это позволило нейрохирургу получить необходимое воздействие для безопасного лечения различных патологий [2].Целью операции «замочная скважина» было не выполнение небольшого разреза и трепанации черепа ради небольшого отверстия. Цель этого подхода состояла в том, чтобы обеспечить адекватный доступ к повреждениям основания черепа при одновременном ограничении травм окружающих структур, таких как кожа, кость, твердой мозговой оболочкой и, что наиболее важно, головного мозга [3–5].

Надглазничная краниотомия и субфронтальный доступ использовались для доступа к ряду патологий, включая опухоли (менингиомы, краниофарингиомы и т. Д.) И сосудистые аномалии (например.g., аневризмы, артериовенозные мальформации и кавернозные гемангиомы) [1, 2, 5–35]. Поверхностные поражения обычно требуют трепанации черепа размером с поражение. Однако глубокие поражения могут быть доступны через гораздо меньшую трепанацию черепа, поскольку внутричерепное поле расширяется с увеличением расстояния от черепа [2, 3, 5, 36–38]. Используя этот принцип, хирурги могут получить доступ к поражениям в субфронтальной, супраселлярной, сильвиевой щели и задней черепной ямке мозга [2–6, 21].

При рассмотрении любого подхода к патологическому образованию важно понимать преимущества и недостатки данной процедуры.Операция через разрез брови может не подходить для всех поражений передней части основания черепа. Такой подход обеспечивает узкий угол обзора, что может потребовать частой регулировки стола и микроскопа в операционной для адекватной визуализации данного поражения. Свет микроскопа часто является другой проблемой, так как могут возникнуть некоторые трудности с получением достаточного света через такое маленькое отверстие на глубоко укоренившееся поражение. Микроинструменты требуют почти соосного управления через такие узкие анатомические окна [2, 5].В условиях сосудистых поражений меньшее отверстие в заполненном кровью поле также может затруднить получение адекватного сосудистого контроля без повреждения окружающих структур.

Использование эндоскопа с жесткой стержневой линзой в сочетании с операционным микроскопом может дать большие преимущества при супраорбитальной трепанации черепа и субфронтальном доступе. Эндоскоп может обеспечить гораздо больший источник света на глубине экспозиции, с большей фокусировкой и лучшей визуализацией. Обеспечение трепанации черепа достаточно большого размера (не менее 1.5–2 см) также важен для обеспечения адекватной маневренности инструментов при бимануальном подходе к операции [2, 5]. Благодаря тщательному рассмотрению соответствующих поражений и соответствующему опыту использования этой техники мы считаем, что безопасные операции могут быть выполнены при многочисленных патологиях без ретракции мозга и с превосходным косметическим результатом.

2. Хирургическое описание

После общей анестезии, интубации трахеи и установки катетера Фолея пациента фиксируют в держателе с тремя штифтами Мэйфилда с двумя штифтами на ипсилатеральном заднем черепе и одним штифтом на контралатеральной стороне. лобная кость.Туловище слегка приподнято на десять градусов, а голова расположена в слегка вытянутом положении примерно на 15–20 градусов, чтобы позволить гравитационному оттягиванию лобных долей от операционного поля. Ретракторы не используются. Голова повернута примерно на 15–45 градусов контралатерально в сторону от операции, чтобы обеспечить надлежащую визуализацию поражений средней линии. Кровать можно дополнительно повернуть по мере необходимости для дальнейших регулировок во время операции. Поражения средней линии, такие как поражения обонятельной борозды, требуют большего вращения, тогда как латерально расположенные поражения требуют меньшего вращения для надлежащей визуализации и доступа. Самая важная информация при принятии решения относительно стороны доступа – это структура самого поражения и его связь с окружающими анатомическими структурами. Конечно, когда любая сторона может адекватно получить доступ к поражению, мы обычно выбираем недоминантный подход, чтобы снизить риск повреждения доминирующей лобной доли.

Кожный разрез делается вдоль брови, не срезая волосы на брови (рис. 4). Предыдущие исследования не показали повышенного риска инфицирования, и если оставить бровь нетронутой, можно получить лучший косметический результат [2, 3, 5, 7, 46].Важно, чтобы разрез кожи располагался сбоку от надглазничной вырезки, чтобы избежать онемения лба из-за травмы надглазничного нерва во время операции [2, 5, 21, 22]. Разрез выполняется через кожу и дерму, при этом рассечение продолжается над круговой мышцей глаза, перикраниумом и височной фасцией. Необходимо следить за тем, чтобы волокна orbicularis oculi не были повреждены. Этот слой важен для закрытия, а также для достижения оптимального косметического результата.Рассечение продолжается примерно на 1,5–2 см выше надглазничного гребня. Можно использовать небольшой ретрактор, чтобы на этом этапе разрез оставался открытым. Перикраний рассекают медиально, начиная латеральнее надглазничного нерва. Диссекция перикраниальной области продолжается в форме буквы «С», простираясь примерно на 1,5–2 см выше надглазничного гребня и латерально до верхней височной линии. Эта мышца и перикраниальный лоскут отражаются снизу и убираются в сторону с помощью шва.

Трепанация черепа выполняется тупым рассечением небольшой части височной мышцы и фасции на верхней височной линии и просверливанием 5-миллиметрового фрезерного отверстия на боковой стороне обнажения ниже височной мышцы для лучшего косметического результата. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать использования прижигания вокруг височной мышцы в этом месте, так как это может вызвать повреждение лобной ветви лицевого нерва. Затем с помощью краниотома делают два разреза. Первый – от заусенцевого отверстия на дне передней черепной ямки до положения латеральнее надглазничной вырезки.Второй снова начинается от бокового отверстия заусенца, но сверху образует дугу, чтобы затем вернуться к медиальному краю первого пропила. Трепанация черепа имеет форму буквы «D» с задней стенкой буквы «D» вдоль дна передней черепной ямки. Важно обеспечить краниотомию шириной не менее 1,5–2 см, иначе манипуляции с микроинструментами очень затруднительны. Также важно распознать нарушение лобной пазухи, так как это может быть источником постпроцедуры утечки спинномозговой жидкости, если ее не устранить должным образом.Фактически, очень латеральное расширение лобной пазухи может препятствовать использованию этого подхода у данного пациента из-за трудности восстановления большого отверстия в лобной пазухе с помощью этого доступа. Мы использовали костный воск, чтобы закрыть любые небольшие разрывы лобной пазухи, и гелевую пену, пропитанную бетадином, чтобы закрыть более крупные дефекты.

Твердая мозговая оболочка отсечена от орбитальной крыши. На этом этапе внутренний стол нижнего края краниотомии просверливается заподлицо с крышей глазницы.Любые выступы орбитальной кровли также можно выровнять высокоскоростной дрелью. Это не только улучшает визуализацию, но и обеспечивает более широкий доступ к инструментам во время процедуры. Податливый мозговой ретрактор может быть помещен напротив твердой мозговой оболочки для защиты от непреднамеренной дуротомии. Внешний стол оставлен нетронутым, чтобы сохранить внешний вид. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки костная пыль смывается орошением антибиотиками. Твердая мозговая оболочка открывается в форме буквы «С» и отражается снизу с помощью стежка.Микроскоп помещается в поле зрения, лобная доля слегка отводится с помощью ватноида, и цистерны спинномозговой жидкости открываются, чтобы обеспечить выход спинномозговой жидкости для облегчения расслабления мозга. После релаксации мозга первичная процедура может быть выполнена безопасно без фиксированных ретракторов на головном мозге и с использованием операционного микроскопа, эндоскопа с жесткой стержневой линзой или того и другого.

Зашивание раны несложно. Листочки из твердой мозговой оболочки повторно аппроксимируются швом Нуролон 4-0, сшиваемым непрерывно.Костный лоскут для трепанации черепа заменяется титановой крышкой отверстия фрезы и двумя титановыми квадратными пластинами для улучшения косметического результата за счет восстановления надглазничного гребня. Затем в первую очередь закрывают перикраниум и мышечный лоскут. В дерме используются скрытые, прерывистые и рассасывающиеся швы, а подкожный шов 5-0 проленом накладывается без каких-либо узлов, чтобы гарантировать удаление в офисе через 7–10 дней. Повязку на голову можно накладывать до первого послеоперационного дня, чтобы уменьшить формирование подгалеального отека.

3. Примеры случаев

В литературе опубликован ряд серий случаев, в которых используется этот подход (Таблица 1). Сообщаемые показатели заболеваемости и смертности в этих сериях аналогичны тем, о которых сообщалось при хирургических вмешательствах при аналогичных патологиях с помощью других подходов. Важно понимать преимущества и недостатки этого подхода, чтобы можно было правильно выбрать случай. Мы привели несколько примеров из нашей собственной серии, чтобы подчеркнуть некоторые преимущества этого подхода, а также способы сделать его более безопасным и эффективным с использованием современных методов, технологий и адаптации.

Публикация Год Пациенты Опухоли Аневризмы Прочие Супраорбитальная гипестезия Паралич лобной кости Гипосмия Инфекция раны Периоперационная смертность Несахарный диабет Прочие Jho [10] 1997 11 11 0 0 11 0 NR 0 0 NR 0 2 Зрение ухудшилось () Паладино и др. [14] 1998 37 0 40 0 4 (все вылечены) NR NR 1 NR NR 0 NR Разрыв аневризмы () Ван Линдерт и др. [21] 1998 139 0 197 0 0 0 0 0 0 0 NR NR Разрыв аневризмы () Sánchez-Vázquez et al.[19] 1999 41 34 6 1 41 (все восстановлено) 41 (все восстановлено) 21 (2 постоянных) 0 0 0 0 NR Цирьяк и Зейферт [6] 2001 155 52 102 1 2 1 2 2 NR NR 5 NR Разрыв аневризмы ( ), PE () Dare et al.[7] 2001 10 0 10 0 10 (все восстановлено) 10 (все восстановлено) NR 1 0 0 0 0 Отек раны Ko et al. [11] 2001 7 3 4 0 4 NR NR NR NR NR NR NR Периорбитальный отек () Shanno et al.[15] 2001 72 61 0 11 NR NR NR 5 5 1 0 NR Пневмоцефалия натяжения, asp pna, инфаркт, повреждение ВСА и истирание роговицы. Боковой паралич прямой мышцы живота (весь) Steiger et al. [16] 2001 33 0 33 0 NR 2 NR 1 NR NR 0 NR Диплопия () устранена Czirják et al.[29] 2002 36 0 74 0 0 0 0 0 0 0 1 NR 2 интраоперационных разрыва Fernandes et al. [35] 2002 16 10 2 4 NR NR 1 1 1 0 0 NR Ramos- Zúñiga et al.[17] 2002 20 0 20 0 NR 20 (все извлечены) NR NR NR 1 0 NR Слепота ( ), инфаркт () Wiedemayer et al. [23] 2004 9 7 0 2 1 1 NR 0 0 0 0 NR Zhang et al.[39] 2004 54 52 0 2 NR NR NR NR 1 NR 0 NR Jallo et al. [9] 2005 28 24 0 4 NR NR NR 1 0 0 0 NR Снижение зрения () Меламед и др.[12] 2005 25 15 0 10 NR NR NR 1 1 0 0 1 Слепота () Mitchell et al. [13] 2005 47 0 47 0 1 NR NR 0 NR 4 1 NR Разрыв аневризмы (), инфаркт () Райш и Пернецки [2] 2005 450 199 229 22 34 25 27 6 12 4 1 NR Lupret et al.[25] 2006 30 0 30 0 10 NR NR 1 NR NR 2 NR Разрыв аневризмы (), мукоцеле () Zheng et al. [22] 2007 35 35 0 0 0 0 0 0 NR 0 0 11 Brydon et al. .[28] 2008 50 0 50 0 NR NR NR 1 1 1 3 NR Новый неврологический дефицит () Fatemi et al. [8] 2009 13 13 0 0 0 2 (оба восстановлены) NR 0 0 0 0 0 Ухудшение зрения () Romani et al.[34] 2009 66 66 0 0 0 0 6 4 6 1 0 NR 4 хлопковые гранулемы Chen and Tzaan [1] 2010 21 5 13 3 NR NR NR NR NR NR 2 NR Гидроцефалия ( ), инфаркт () Telera et al.[20] 2012 20 20 0 0 NR NR 6 0 1 1 1 1 4 с ухудшением зрения Abdel Aziz et al. al. [26] 2011 40 8 31 1 NR NR NR 2 1 1 0 NR Транспальпебральный доступ, 1 ишемический инфаркт Fischer et al.[27] 2011 793 0 989 0 0 0 0 9 9 14 NR независимо от других подходов NR 26 повторных операций для неадекватного клипирования (19 клипсов, 7 спиралей), 61 интраоперационный разрыв McLaughlin et al. [31] 2011 11 11 0 0 NR NR NR 0 1 0 0 0 1 повреждение сонной артерии, 1 двусторонний хвостатый инфаркт Park et al.[40] 2011 13 0 13 0 NR 0 NR 0 0 0 0 NR Все неразорвавшиеся аневризмы PCoA с параличом CN III, все разрешены Romani, et al. [32] 2011 73 73 0 0 NR NR 1 1 3 2 3 2 Новый пост.неврологический дефицит () Chalouhi et al. [41] 2013 47 0 47 0 NR NR NR 1 0 1 0 NR 5 интраоперационных разрывов, 4 ишемических инфаркта Romani et al. [33] 2012 52 52 0 0 NR NR 0 0 3 0 0 4 Новый постоп.неврологический дефицит () Иван и Лоутон [42] 2013 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 Обе кавернозные пороки развития Канг и др. [43] 2013 4 0 4 0 NR NR NR NR NR NR NR NR Ditzel Filho et al.[44] 2013 10 9 0 1 NR NR NR 0 0 0 2 NR Смертельные случаи: 1 легочная эмболия, 1 системное заболевание Park et al. [45] 2013 52 0 52 0 NR 26 (все восстановлено) NR NR NR NR NR NR Итого 2522 760 1993 64 63 57 43 38 45 31 21 21 Процент от заявленного (номер) 100% 30.5% 79,0% 2,6% 2,8% (53/1881) 3,0% (57/1878) 2,3% (43/1878) 1,6% (38/2364) 2,2% (45/2081) 1,5% (31/2118) 1,4% (21/1527) 8,3% (21/252)

3.1. Случай 1

71-летняя женщина с диагнозом “RH” поступила с прогрессирующими головными болями в анамнезе. Она прошла МРТ головного мозга с введением гадолиниевого контраста.МРТ продемонстрировала однородно увеличивающееся турецкое седло / супраселлярное поражение, которое простиралось до сфеноидальной плоскости, вызывая компрессию хиазмы зрительного нерва, а также компрессию правого зрительного нерва. Правая ветвь А2 передней мозговой артерии проходила через верхнюю часть опухоли. Его визуальные характеристики наиболее соответствовали менингиоме tuberculum sellae. При последующей визуализации опухоль увеличилась в размерах, и пациентке была выполнена плановая резекция опухоли путем надглазничной краниотомии через правую бровь.Показаны дооперационные и послеоперационные изображения (Рисунок 1). Ей была сделана полная резекция менингиомы I степени по классификации ВОЗ, в послеоперационном периоде у нее не было нарушений зрения.

3.2. Случай 2

46-летний мужчина-правша обратился с жалобой на потерю зрения и головную боль. Он мог сосчитать только пальцы на правом глазу, и при тестировании поля зрения у него была дополнительная битемпоральная гемианопсия. Визуализация продемонстрировала однородно увеличивающуюся массу, вовлекающую tuberculum sellae и planum sphenoidale, что привело к компрессии правого зрительного нерва и перекреста.Характеристики изображения наиболее соответствовали менингиоме. Ему была сделана правосторонняя супраорбитальная трепанация черепа через надрез брови с резекцией II степени по Симпсону (рис. 2). После операции его зрение существенно улучшилось, и он мог читать правым глазом, а также немного улучшился разрез битемпорального поля.

3.3. Случай 3

51-летняя женщина-правша обратилась с жалобой на потерю зрения и головную боль. Визуализация продемонстрировала неоднородное увеличение турецкого седла и супраселлярной кисты, вызывающее компрессию хиазмы зрительного нерва (Рисунок 3).Ей была сделана правосторонняя супраорбитальная трепанация черепа через надрез брови, была произведена полная резекция краниофарингиомы с сохранением ножки гипофиза (рис. 3). После операции ее зрение улучшилось, но у нее действительно развился преходящий несахарный диабет.

4. Обсуждение

Когда впервые были описаны супраорбитальная трепанация черепа и субфронтальный доступ через надрез брови, возникли серьезные разногласия по поводу использования этого подхода в нейрохирургии [2, 5].Многие считали, что подход с замочной скважиной ограничит воздействие и не позволит адекватной визуализации для выполнения безопасной и успешной операции. В ранних отчетах обсуждались трудности с косметическим ремонтом как после восстановления кости, так и после разреза. Послеоперационная функциональная потеря надглазничного нерва или лобной ветви лицевого нерва также была обычным явлением в ранних сериях случаев. Сообщалось также о нарушении лобной пазухи, менингите или утечке спинномозговой жидкости.

Опыт помог продемонстрировать ограничения подхода, и многие из этих ранних ограничений были преодолены.Ряд серий случаев, описанных в литературе, демонстрируют эффективность этого подхода (см. Таблицу 1). Полная резекция была достигнута в той же степени, что и при более крупных краниотомиях, и в наибольшей серии сообщалось о 89,2% общей резекции менингиом основания черепа [2–5]. Заболеваемость также не выше, чем при других процедурах при аналогичных патологиях, включая низкую скорость утечки спинномозговой жидкости (СМЖ) (см. Таблицу 1).

4.1. Ограничения супраорбитальной краниотомии через разрез брови

Исторически сложилось так, что проникновение через бровь приводило к послеоперационной потере надглазничной чувствительности или к параличу лобной ветви лицевого нерва (см. Таблицу 1).Размещение разреза латеральнее надглазничной вырезки важно для сохранения функции надглазничного нерва. Избегание применения прижигания латерально над височной фасцией и мышцей также может предотвратить повреждение лобного нерва. Использование нейронавигации может помочь предотвратить повреждение лобной пазухи во время трепанации черепа. Избегание лобной пазухи снизит риск утечки спинномозговой жидкости или послеоперационной раневой инфекции. Боковая лобная пазуха даже может считаться противопоказанием для этого доступа.

При сосудистых патологиях могут возникнуть некоторые трудности с использованием двух отсасывающих трубок при лечении преждевременно разорванных аневризм или для получения проксимального контроля [13, 22, 46, 47]. Некоторые даже рекомендуют не использовать этот подход при сосудистых поражениях по этой причине [47]. Выступающий орбитальный край может препятствовать хирургической степени свободы, и некоторые авторы выступают за добавление орбитальной остеотомии для улучшения хирургической свободы и доступа при сосудистых патологиях [16, 48].Подобная концепция в прошлом привела к аналогичным адаптациям к традиционным подходам к лечению поражений лобной части и параселлярных поражений [46, 49–52]. Ряд авторов описали различные сосудистые патологии, которые можно безопасно лечить с помощью этого подхода, но мы считаем, что он должен быть ограничен теми, кто имеет значительный опыт работы с этим подходом, и, возможно, это не лучший подход для некоторых поражений (например, при субарахноидальном кровоизлиянии, гигантском кровоизлиянии). аневризмы или сосудистые поражения заднего отдела кровообращения) по сравнению с более традиционными подходами (см. Таблицу 1) [13, 22, 46, 47].

Многочисленные недостатки были устранены с момента внедрения этого подхода в 1980-х годах. Вероятно, самым большим ограничением была проблема освещения операционным микроскопом в таком узком коридоре. Эндоскопы значительно улучшили визуализацию этой области благодаря этому подходу и позволяют более безопасное рассечение с лучшей визуализацией через этот меньший разрез, чем часто можно получить с помощью одного микроскопа. Эндоскопическая хирургия является обычным дополнением к современному хирургу, основанному на черепе, который желает использовать этот метод замочной скважины в своем арсенале, и более подробно обсуждается ниже.

4.2. Позиционирование головы при супраорбитальной краниотомии и субфронтальном доступе с замочной скважиной

Правильное положение головы при надглазничной краниотомии с замочной скважиной может играть важную роль в хирургическом доступе к повреждениям основания черепа. Расширение шеи позволяет расслабить лобную долю в сочетании с маннитом. Также выполняется контралатеральное вращение головы [2–5, 9, 13, 48]. Степень поворота головы связана с анатомическим расположением патологии в субфронтальном коридоре.Один автор рекомендовал 10–15 градусов вращения для супраселлярных поражений и височно-височной поверхности, 30 градусов для поражений плоской сфеноидальной поверхности и 45 градусов для поражений, затрагивающих решетчатую пластинку [48]. Регулировку угла обзора также можно выполнить, вращая стол в операционной или настраивая микроскоп или эндоскоп для надлежащей визуализации во время процедуры. Люмбальный дренаж редко используется ни в одной из описанных серий [1, 2, 5–35].

4.3. Избегание надглазничного и лобного нервов

Было проведено множество исследований на трупах в попытке повысить безопасность надглазничного доступа через замочную скважину. В одном исследовании изучали расположение и ход надглазничного нерва и лобной ветви лицевого нерва. Это исследование десяти образцов отметило надглазничную вырезку на 12/20 сторонах (справа или слева) и надглазничное отверстие на оставшихся 8 [53]. Латеральная ветвь надглазничного нерва не имеет ответвлений в пределах 10 мм после выхода из надглазничного отверстия и выемки и проходит по перикраниуму с углом к ​​надглазничному краю 74 ± 3 ° (68–80 °) [53].Авторы предполагают, что более медиальную краниотомию можно выполнить без повреждения надглазничного нерва путем рассечения ниже свода черепа и подъема перикраниума надглазничным нервом, чтобы обнажить свод черепа для краниотомии без повреждения нерва [53]. Безусловно, нахождение по крайней мере на 5 мм латеральнее надглазничной вырезки или отверстия при трепанации черепа также значительно снижает риск супраорбитального паралича [13, 22, 46]. Надрез в orbicularis oculi следует делать по краю мышцы сверху, при этом мышца рассекается с перикранием снизу, чтобы сохранить волокна.Лобная ветвь лицевого нерва может быть повреждена, если разрез выходит более чем на 13 мм латеральнее скулового отростка лобной кости [53]. Следовательно, ограничение латерального расширения разреза, а также использование прижигания височной мышцы ниже скулового отростка также снижает риск паралича лобной мышцы [3, 4, 13, 53]. Наконец, другой автор также рекомендует не вставлять височную мышцу для лучшего косметического результата [53]. Использование этих методов, среди других, вероятно, сыграло роль в уменьшении проблем надглазничного и лобного нервов в более поздних исследованиях (Таблица 1).

4.4. Подход «замочная скважина» и оптическое поле

Дополнительное исследование на трупах было направлено на количественную проверку точности утверждений группы Пернецкого о том, что оптическое поле расширяется с увеличением расстояния от замочной скважины и что контралатеральные параселлярные структуры могут быть хорошо визуализированы [2–5, 46] . В этом исследовании супраорбитальный подход с замочной скважиной сравнивался с птериональными и более крупными более традиционными супраорбитальными краниотомиями. Их результаты показывают, что разница в площади воздействия между подходами была менее 1 см, и не было никакой разницы в общей площади воздействия или площади контралатерального воздействия в параселлярной области между тремя подходами [46].Авторы приходят к выводу, что ограничения в этом подходе больше связаны с «хирургической свободой» микроинструментов, чем с полем зрения на глубине [46]. Аналогичные результаты были получены в другом исследовании на трупах, в котором отмечалось, что при приближении к аневризме передней соединительной артерии супраорбитальная замочная скважина и трансорбитальная замочная скважина обеспечивают большую площадь воздействия, чем стандартный птериональный доступ [54].

4.5. Супраорбитальный подход с замочной скважиной с эндоскопической помощью Эндоскопы

помогли преодолеть один из основных недостатков метода замочной скважины: освещение.Использование микроскопа в хирургии замочной скважины требует частого изменения угла обзора, чтобы обеспечить освещение интересующей области в глубине операционного поля. Эндоскопы производят освещение на глубине, а не на расстоянии, и поэтому могут освещать интересующую область, не отбрасывая тени на поле. Эндоскопы могут удерживать ассистент или ретрактор, что позволяет хирургу продолжать бимануально работать с микроинструментами, расположенными параллельно эндоскопу [21].Угловые линзы также позволяют визуализировать вокруг углов, не требуя ретракции важных нервно-сосудистых структур. Это помогает минимизировать травму поля коллатеральных тканей. «Повторный осмотр» с помощью эндоскопа также может улучшить общую резекцию опухолей, несмотря на меньшую трепанацию черепа с лучшей визуализацией [21, 22]. Использование угловых эндоскопов позволило некоторым авторам расширить супраорбитальное окно на такие отдаленные области, как межпедункулярные цистерны и контралатеральный мостомозжечковый угол [21].Второстепенным преимуществом улучшенного освещения с помощью эндоскопа является улучшенная способность достижения гемостаза, что труднее при использовании метода замочной скважины и часто упоминается как недостаток [22].

4.6. Супраорбитальный подход с замочной скважиной для резекции менингиомы Tuberculum Sellae в сравнении с эндоскопическим эндоназальным расширенным доступом

Сообщалось о нескольких сериях случаев, касающихся как надглазничного доступа, так и эндоскопического эндоназального расширенного доступа для удаления менингиомы tuberculum sellae.Один автор провел метаанализ, сравнивая эндоскопический эндоназальный расширенный доступ для резекции менингиомы tuberculum sellae с открытым доступом к краниотомии [55]. В этом метаанализе были исключены отрывки, в которых не дифференцировались тип и расположение опухоли с исходом. Было 38 ретроспективных ссылок, 33 были для открытых случаев и 8 для эндоскопических эндоназальных доступов (в 3 были оба доступа). Результаты продемонстрировали одинаковую частоту общей резекции между доступами (85% против 84% открытых и эндоскопических случаев, соответственно.). Однако в эндоскопических случаях уровень спинномозговой жидкости (CSF) был намного выше (26,8% против 3,5% открытых случаев). Эта частота сильно различалась между эндоскопическими сериями, при этом в сериях использовалась жесткая реконструкция и / или васкуляризованный носовой лоскут, имеющий скорость утечки 16% по сравнению с 64% для серий с другими методами закрытия. Потеря зрения была значительно выше для открытых доступов (9,2% против 1,3% для открытых и эндоскопических, соответственно), но открытая серия включала гораздо более крупные опухоли, что потенциально объясняет эту разницу [55].Частота гипофизарной дисфункции была одинаково низкой во всех исследованиях. К сожалению, это сравнение включало несколько типов открытых подходов и объединяло их все вместе. Нас интересовала подмножество открытых серий, выполненных через надглазничный доступ через надрез брови. Мы выполнили поиск в MEDLINE менингиомы tuberculum sellae, аналогичный поиску Bohman et al. и извлекли данные о сериях случаев, в которых была проведена операция через замочную скважину через надрез брови, где были представлены данные о результатах, характерных для данного места.Мы обнаружили 78 зарегистрированных случаев, когда этот подход использовался для резекции менингиомы tuberculum sellae (см. Таблицу 1) [1, 2, 5–35]. Брутто-тотальные резекции были возможны в 67/78 (85,9%) случаях. Осложнения включали восемь пациентов с ухудшением зрения, семь с гипосмией / аносмией, один с абразией роговицы, пять с эндокринологическими проблемами и два пациента, которые умерли (один после ICH от повреждения сонной артерии, второй от необъяснимой остановки сердца через 40 дней после операции. ). Было три утечки спинномозговой жидкости, раневых инфекций не было.Эти результаты сходны с общими открытыми сериями, обсужденными Bohman et al., Не демонстрируя большего риска, с аналогичной частотой общей резекции, несмотря на меньшую трепанацию черепа [55].

4.7. Супраорбитальный подход «замочная скважина» для менингиом обонятельной борозды

Супраорбитальный подход «замочная скважина» также был описан для резекции менингиом обонятельной борозды. В литературе поиск в MEDLINE выявил в общей сложности 81 случай, описанный в литературе, где данные о результатах были специфичны для расположения обонятельной борозды опухоли [1, 2, 5–22, 34].Всего было удалено 74 опухоли (91,4%). Сообщенные осложнения включали восемь утечек спинномозговой жидкости и пять раневых осложнений. Более высокая частота осложнений спинномозговой жидкости может быть связана с анатомическим расположением менингиом обонятельной борозды по средней линии. Поскольку углубленную решетчатую пластину трудно визуализировать с помощью микроскопа во время супраорбитального доступа с замочной скважиной, может произойти более высокая скорость утечки спинномозговой жидкости. Другие авторы описали эндоназальный эндоскопический путь к этим поражениям. Однако недавнее исследование сравнивало традиционную открытую краниотомию с эндоскопической эндоназальной резекцией опухолей, сделав вывод, что лучшие резекции и меньшая скорость утечки спинномозговой жидкости были возможны через открытый, а не эндоскопический доступ [56].Использование эндоскопа для визуализации решетчатой ​​пластинки может в дальнейшем позволить выполнить полную резекцию менингиомы обонятельной борозды, а также помочь в реконструкции основания черепа для предотвращения утечки спинномозговой жидкости.

4.8. Супраорбитальный подход с замочной скважиной для резекции супраселлярных краниофарингиом по сравнению с эндоскопическим эндоназальным расширенным доступом

Недавно сообщалось о серии случаев из 43 пациентов с краниофарингиомами или менингиомами переднего основания черепа, резецированными либо расширенным эндоскопическим эндоназальным путем, либо через субфронтально-краниотомиальный путь подход [8].Из обработанных краниофарингиом 18 пролечены расширенным эндоскопическим эндоназальным доступом и 4 пролечены супраорбитальным путем. Была одна послеоперационная утечка спинномозговой жидкости в эндоназальной когорте и ни одна в супраорбитальной когорте. Было две общие резекции в эндоназальной когорте и ни одной в супраорбитальной когорте, хотя часто это не было целью хирургического вмешательства. Авторы отметили, что при наличии плотных спаек с сосудисто-нервными структурами они выбрали субтотальную резекцию с плановым послеоперационным облучением [8].

Расположение хиазма по отношению к опухоли, наряду с латеральным распространением опухоли, может определять, какой доступ будет использоваться: супраорбитальная замочная скважина или эндоскопический эндоназальный доступ. Прехиазматические краниофарингиомы могут быть лучше доступны через супраорбитальный доступ через замочную скважину, особенно если имеется латеральное или супрахиазматическое распространение опухоли. С другой стороны, ретрохиазматические поражения могут представлять большую вероятность повреждения зрительного аппарата через супраорбитальный доступ и могут быть лучше удалены с помощью эндоскопического эндоназального доступа [8].

4.9. Косметические аспекты разреза брови

Космезис помешал многим хирургам попробовать этот подход или привел к тому, что они отказались от этого подхода с его раннего внедрения. Ряд модификаций привел к тому, что многие теперь считают превосходным косметическим результатом супраорбитальной трепанации черепа и замочной скважины. Ограниченный разрез кожи внутри брови, минимальное рассечение височной мышцы, небольшой костный лоскут и закрытие слоями круговой мышцы глаза / перикраниума способствовали успеху разреза брови.Атрофии височных мышц, столь часто встречающейся при стандартной лобно-височной и птериональной трепанации черепа, можно избежать с помощью надреза брови [16]. Конечно, асимметрия orbicularis oculi мышц может привести к менее идеальным косметическим результатам при таком подходе. Это может происходить как при повреждении мышечных волокон, так и при повреждении нервов [24, 25]. Этого можно избежать, сначала открывая разрез только через слои кожи и дермы, а затем открывая мышцу дорсально и разрезая вдоль мышечных волокон, а не поперек них.

Существует несколько способов выполнения разреза, включая надбровные, трансцилиарные и даже транспальпебральные разрезы в попытке улучшить косметический эффект [6, 9, 24, 26, 29]. Надбровные надрезы предотвращают удаление волосяных фолликулов, но оставляют видимый шрам над бровью. Трансцилиарные разрезы могут привести к депиляции волосяного фолликула, но этого обычно не происходит, если избегать использования прижигания [48]. При транспальпебральном подходе разрез проходит через складки века, что также позволяет избежать депиляции волосяных фолликулов, но обычно требует привлечения второго специалиста с опытом проведения хирургических операций на веке [26].Все эти разрезы могут стать проблематичными при инфицировании, но, к счастью, при таком подходе риск заражения невелик (см. Таблицу 1).

Еще одним важным косметическим аспектом является выполнение начального разреза только через слои кожи и дермы. Рассечение головной части, поверхностное по отношению к orbicularis oculi, перикраниуму и височной мышце, важно для развития отдельного тканевого лоскута, закрывающего краниотомию с замочной скважиной во время закрытия [2, 5, 13, 22, 46]. Дополнительные соображения для хорошего косметического результата включают правильную репозицию костного лоскута.Необходимо следить за тем, чтобы внешняя кора надглазничного гребня оставалась неповрежденной во время доступа. Использование крышки отверстия для фрезы и квадратных титановых пластин предотвращает появление или пальпацию зазора между костным лоскутом и неповрежденной нативной костью после замены костного лоскута у пациента. Окончательное закрытие кожного слоя непрерывным подкожным швом (например, 5-0 Prolene) без каких-либо узлов швов сближает края брови для надлежащего косметического ухода.

5.Выводы

Надглазничная трепанация черепа и замочная скважина через бровь позволяют получить доступ к ряду поражений в субфронтальном коридоре с минимальной ретракцией мозга и гораздо меньшей площадью потенциального повреждения поверхностных структур. Все минимально инвазивные методы требуют обучения, и сначала с помощью этого подхода следует проводить более мелкие и простые поражения, прежде чем переходить к более крупным и сложным поражениям. Наш опыт показывает, что при таком подходе доступ к срединным и супраселлярным поражениям легче, чем к поражениям на латеральной основе.Эндоскопия может сыграть важную роль в улучшении визуализации коридора замочной скважины. Внимание к деталям может позволить выполнить этот подход с превосходными косметическими результатами, сохраняя при этом хирургическую эффективность и ограничивая количество осложнений.

Благодарности

Авторы не разглашают информацию. Авторы выражают благодарность Эрику Яблоновски за иллюстрации в статье.

Тотальные эндопротезы тазобедренного сустава в переднем и заднем отделах

Для пациентов с остеоартритом или перенесших травму бедра полная замена тазобедренного сустава может восстановить функцию и уменьшить боль.Это делается путем замены поврежденной или больной кости металлическим или пластиковым имплантатом, который воспроизводит здоровый тазобедренный сустав. Наиболее часто используемая полная замена тазобедренного сустава – задний доступ (через заднюю часть бедра), который успешно выполняется в течение десятилетий. Передний доступ (через переднюю часть бедра) использовался так же долго, как и задний доступ, но его популярность в США выросла за последние 10-15 лет.

Если вы подумываете о полной замене тазобедренного сустава, это руководство поможет сравнить два подхода и даст вам информацию для обсуждения с вашим хирургом.У каждого подхода есть свои риски и преимущества. Кроме того, будьте готовы спросить своего хирурга об их опыте, осложнениях и общих результатах.

Хирургия

Задний

• Большинство пациентов подходят для этого вида операции.
• Пациент во время операции находится на боку.
• Хирург делает разрез длиной 4–6 дюймов сразу за бедром вдоль ягодичной области.
• Операция длится 60-70 минут.
• Это наиболее распространенный подход, обеспечивающий максимальную безопасность пациента.

Передний

• Кандидаты на этот доступ не имеют значительного избыточного веса, деформации бедренной кости и нормальной анатомии таза
• Пациент располагается на спине на специальном хирургическом столе, чтобы хирург мог манипулировать ногой во время операции.
• Хирург делает разрез размером 4-6 дюймов на верхней части бедра.
• Операция длится 90-100 минут.
• Это технически сложная процедура. Пациенты должны найти хирурга, имеющего большой опыт в этом подходе.

Интраоперационная визуализация и точность

Задний

• Техника позволяет хирургу полностью визуализировать тазобедренную чашечку и бедренную кость.
• Никаких интраоперационных рентгеновских снимков не требуется.
• Очень низкий риск перелома из-за более легкого воздействия.
• При выполнении с помощью робота-манипулятора Mako установка имплантата с высокой степенью точности позволяет воссоздать естественную анатомию пациента.

Передний

• Техника обеспечивает отличное визуальное обнажение тазобедренной чашечки, но сложное обнажение бедра, требующее высвобождения мышц и капсулы.
• Более высокий риск перелома бедренной кости из-за более сложного воздействия.
• Интраоперационная рентгенография часто используется для подтверждения установки имплантата из-за меньшего визуального воздействия.

Сохранение мышц

Задний

• Главный разрез проходит через большую ягодичную мышцу и заживет без ремонта.
• Мышцы, которые используются для внешнего вращения бедра, отсоединяются во время процедуры, а затем снова прикрепляются к кости и заживают без осложнений.

Передний

• Эта процедура не позволяет сохранить мышцы. Из-за риска повреждения нерва разрез входит в отдел напрягающей широкой фасции мышцы, чтобы безопасно обнажить бедро.
• Непрямая головка прямой мышцы бедра освобождается, чтобы позволить войти в бедро.
• Наружные вращающие мышцы перерезаются и не прикрепляются повторно во время этого доступа.
• Большинство хирургов разрезают суставную капсулу, но не восстанавливают ее.

Повреждение нерва

Задний

• Очень небольшой (менее 1%) риск повреждения седалищного нерва из-за чрезмерной ретракции во время операции.

Передний

• Повышенный риск повреждения латерального кожного нерва бедра, что может вызвать онемение внешней поверхности бедра.

Меры предосторожности

Задний

• Низкий риск вывиха при выполнении специализированным хирургом с большим объемом замены тазобедренного сустава.
• Обсудите со своим хирургом, у некоторых нет послеоперационных мер предосторожности при этой процедуре.

Передний

• Низкий риск вывиха при выполнении специализированным хирургом с большим объемом замены тазобедренного сустава.
• Вывих обычно передний и может возникнуть при вращении ноги наружу во время любой деятельности.

Опыт послеоперационного периода

Задний

• Пребывание в стационаре 1-2 дня в больнице Св.Карлов медицинский центр. Эта процедура также может выполняться амбулаторно (вернувшись домой в тот же день) для некоторых пациентов.
• Послеоперационные осложнения одинаковы для обоих подходов, включая риск для структур, сгустки крови, инфекцию, смерть, риски анестезии.
• Медицинское оборудование, необходимое для восстановления при обоих подходах, одинаково. Вам могут понадобиться ходунки с передними колесами, трость, подъемник для ног, поручни и приподнятое сиденье для унитаза.

Передний

• Пребывание в больнице одинаково для обоих подходов.
• Послеоперационные осложнения одинаковы для обоих подходов, включая риск для структур, сгустки крови, инфекцию, смерть, риски анестезии.
• Медицинское оборудование, необходимое для восстановления при обоих подходах, одинаково. Вам могут понадобиться ходунки с передними колесами, трость, подъемник для ног, поручни и приподнятое сиденье для унитаза.

Вернуться к работе

Задний

• Сидячая работа – 2 недели
• Легкая активность (ходьба, велотренажер и т. Д.) – 6 недель
• Физическая работа – 6-16 недель
• Спорт – 3 месяца

Передний

• Сидячая работа – 2 недели
• Легкая активность (ходьба, велотренажер и т. Д.) – 4-6 недель
• Физическая работа – 6-16 недель
• Спорт – 3 месяца
• Как правило, прекратите использование устройства для ходьбы на 1-3 недели раньше, чем задний доступ.

Замена переднего бедра: обзор

Операция по замене тазобедренного сустава считается одним из важнейших достижений в истории ортопедии.Процедура снимает боль и восстанавливает подвижность людям, чьи суставы были повреждены в результате травм или дегенеративных заболеваний, таких как артрит тазобедренного сустава. В этой статье обсуждается конкретный метод полной замены тазобедренного сустава, называемый передним доступом.

Хирургические доступы для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Хирурги и исследователи в больнице специальной хирургии, где выполняется больше операций по замене коленного и тазобедренного суставов, чем в любой другой больнице в Соединенных Штатах, постоянно работают над повышением эффективности операции по замене суставов путем разработки, оценки и совершенствования существующих и новых хирургических вмешательств. процедуры и процессы.В результате сегодня у хирургов-ортопедов есть целый ряд вариантов хирургического доступа. Доступ к тазобедренному суставу во время операции можно получить через:

• задняя часть бедра – задний доступ
• сторона бедра – латеральный или переднебоковой доступ
• Передняя часть голени – передний доступ
• комбинация вышеперечисленных подходов

Из этих доступов наиболее распространенным является задний доступ. Однако в последние годы передний доступ снова стал предпочтительным вариантом для некоторых пациентов.Это потому, что это можно сделать с небольшими разрезами с помощью специальных инструментов.

Задний доступ

Задний доступ, доминирующий в течение многих лет хирургический метод, используется в большинстве операций, выполняемых в Соединенных Штатах. Он включает доступ к тазобедренному суставу через разрез, сделанный близко к ягодицам. Такой подход обеспечивает врачам хороший обзор тазобедренной капсулы, что позволяет оптимально разместить имплантаты. За прошедшие годы врачи усовершенствовали эту процедуру, сделав ее менее инвазивной для тканей тела, за счет уменьшения размера разрезов при сохранении безопасности и эффективности техники.Эти минимально инвазивные методы, впервые примененные в HSS, помогли уменьшить травмы, сократить продолжительность пребывания в больнице и ограничить побочные реакции на анестезию.

Передний доступ

Передний доступ (иногда называемый «мини-передний доступ» или «замена тазобедренного сустава с сохранением мышц») в некоторой степени использовался с 1980-х годов. Тем не менее, появление новых инструментов, позволяющих выполнять операцию с меньшими разрезами, сделало ее все более жизнеспособной альтернативой более популярному заднему доступу.В ходе процедуры хирург делает четырехдюймовый разрез на передней части ноги, а не на ее спине.

Кому может быть проведена замена передней части бедра?

Решение принимается в индивидуальном порядке, но некоторые пациенты не подходят для этой процедуры, и если они ее перенесут, могут потребоваться более длинные разрезы. Сюда входят люди, у которых:

• имплантаты или металлические изделия в тазобедренном суставе после ранее проведенной операции
• очень мускулистый или тучный тип тела
• таз широкий

«Я буду использовать минимально инвазивный подход всякий раз, когда он даст наилучший результат для пациента», – говорит Майкл Алексиадес, доктор медицины, хирург-ортопед Госпиталя специальной хирургии и один из первых, кто применил переднюю технику.«Передний доступ в своей новой форме является относительно новым, поэтому для пациентов важно найти опытного хирурга для выполнения процедуры, который также имеет опыт в соответствующем выборе пациентов. Хотя многие пациенты являются кандидатами на эту технику, ее следует использовать выборочно очень тяжелые люди или крупные мужчины со значительной мускулатурой “.

Анимация: передний доступ

Преимущества переднего доступа

Фронтальный вход позволяет достичь тазобедренного сустава за счет , отделяя , а не , разрезая и затем повторно прикрепляя мышцы.Замена передней части бедра может также привести к более быстрому выздоровлению и более короткому пребыванию в больнице для пациентов, возможно, из-за меньшего мышечного повреждения. Длину ноги и положение имплантата также можно измерить с помощью переднего доступа.

Из-за разной природы доступа существует меньше, но разные меры предосторожности, которые необходимо соблюдать для предотвращения вывиха, который может возникать чаще при заднем доступе.

«Передний доступ обеспечивает хороший обзор тазобедренного сустава и сохраняет все мышцы», – говорит д-р.Алексиад. «Требуется рентгеноскопия, и при таком подходе нет необходимости использовать какой-либо конкретный имплант. Кроме того, пациенты, перенесшие замену передней части бедра, часто быстрее выздоравливают и остаются в больнице быстрее, чем при использовании других методов».

Недостатки и риски переднего доступа

Недостатки переднего доступа имеют как практический, так и медицинский характер.

• Для медицинских специалистов требуется специальный операционный стол или специальные расширители и специальные инструменты.
• Пациенты также имеют несколько более высокий риск переломов бедра и голеностопного сустава, если используется специальный стол.
• Существует значительный риск онемения, покалывания или жжения вдоль бедра, называемого повреждением латерального кожно-бедренного нерва.

Исходы эндопротезирования бедра

Важно отметить, что результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются выдающимися с точки зрения облегчения боли и улучшения функции. На сегодняшний день не проводилось клинических исследований, демонстрирующих превосходство одного хирургического подхода над другим.Возможные краткосрочные преимущества одного хирургического подхода над другим всегда должны быть сбалансированы с возможными нежелательными побочными эффектами, уникальными для этого подхода.

Сводка

Недавно усовершенствования хирургической техники, инструментов и выбора пациентов сделали замену передней части бедра жизнеспособным вариантом для пациентов, рассматривающих возможность полной замены бедра. В настоящее время, если операция выполняется опытным хирургом правильно выбранному пациенту, замена передней части бедра может привести к быстрому выздоровлению в течение нескольких недель после операции и к различным мерам предосторожности для пациентов, которые следует соблюдать для предотвращения вывиха, что может быть более распространено при заднем доступе.Выбор подходящего пациента для передней артропластики имеет решающее значение для общего успеха операции. Как и во всех хирургических процедурах, преимущества и недостатки конкретного подхода следует обсудить с вашим хирургом.

Добавлено: 18.01.2012

Резюме Андреа Дисарио

Авторы

этапов хирургии мигрени | Американское общество пластических хирургов

Шаг 1 – Анестезия

Медикаменты вводятся для вашего комфорта во время хирургической процедуры.Варианты выбора включают местную анестезию, внутривенную седацию и общую анестезию. Ваш врач порекомендует вам лучший выбор.

Шаг 2 – Разрез

Тип разреза зависит от местоположения вашего триггерного сайта (-ов) и предпочтений вашего хирурга. Обязательно спросите своего хирурга об их конкретной технике и расположении разрезов.

Как правило, в месте фронтального триггера ваш хирург будет использовать эндоскопический или открытый доступ. Если ваш хирург предпочитает эндоскопический доступ, у вас будет от трех до пяти маленьких (1.5 см) по линии роста волос над лбом. Если вы сделаете открытую процедуру, разрез будет в складке века. Это тот же разрез, который используется для блефаропластики верхнего века (омоложение верхнего века).

В месте височного триггера хирурги, которые выбирают эндоскопический доступ, делают два небольших разреза в волосяном виске. Если временный триггерный сайт обрабатывается одновременно с фронтальным триггером, ваш хирург может использовать один и тот же разрез на верхнем веке для лечения обоих участков.Другой вариант – сделать отдельный небольшой разрез на виске.

В месте затылочного спускового крючка делается разрез либо вертикально вдоль средней линии, либо горизонтально через затылок. Оба типа разрезов находятся в области волосистой части головы.

Разрезы в месте триггера риногена подбираются индивидуально в зависимости от ваших конкретных интраназальных результатов.

Если вы испытываете боль в области триггера, которая встречается реже, разрез может быть сделан в разных областях.

Хирургия мигрени проводится индивидуально в зависимости от ваших конкретных симптомов. Поэтому обязательно поговорите со своим хирургом о конкретных разрезах для вашей процедуры.

Шаг 3 – Закрытие разрезов

Швы, кожные клеи, ленты или зажимы закрывают разрезы кожи.

Бифронтальная краниотомия опухоли – Бирмингем, AL

Бифронтальная краниотомия опухоли

Что такое бифронтальная краниотомия при опухоли?

Бифронтальная краниотомия при опухоли – это процедура, используемая для удаления опухолей, расположенных в лобной доле головного мозга.Эта процедура требует пребывания в больнице.

Кому нужна бифронтальная краниотомия по поводу опухоли?

Эта процедура используется для удаления опухолей, расположенных в лобной доле головного мозга. Бифронтальная краниотомия по поводу опухоли выполняется пациенту под общим наркозом.

Каковы этапы бифронтальной краниотомии при опухоли?

Подготовка к процедуре

После того, как пациент был помещен в правильное положение, используется рама для фиксации головы пациента на месте с помощью штифтов, чтобы предотвратить движение во время процедуры.В некоторых случаях можно сбрить узкую полоску волос.

Доступ к черепу

На коже черепа делается коронарный разрез. Этот тип разреза начинается от одного уха и проходит через макушку к другому уху. Затем хирург стягивает кожу вниз, чтобы обнажить череп для выполнения процедуры.

Открытие черепа

Затем в черепе просверливается одно или несколько отверстий. Затем хирург будет использовать пилу между этими отверстиями, чтобы освободить участок кости, называемый «лоскутом черепа».После удаления этот лоскут черепа удаляется и хранится для дальнейшего использования в процедуре. Мембрана, которая окружает мозг, называемая твердой мозговой оболочкой, затем открывается и загибается, чтобы получить доступ к мозгу.

Удаление опухоли

Затем хирург удаляет опухоль.