Местный разрез: Выполнение местного разреза в Компас-3D

Урок №59

    Черчение

Класс  9 «Б»

Тема: Простые разрезы. Местный разрез. Графическая работа№7

Образовательная – раскрыть и познакомить с понятиями местный и наклонный разрезы;
Развивающая – развивать пространственное представление и воображение; 
Воспитывающая – воспитывать трудолюбие, уважение к собственному и чужому труду.

Тип урока: Комбинированный.

 Метод: иллюстративный

Форма: контроля зун

Оборудование: чертежные принадлежности

Ход урока:

1.      Организационный момент. Взаимное приветствие учителя и учащихся. Определение отсутствующих, проверка подготовленности учащихся к уроку, организация внимания учащихся

2.      Проверка домашнего задания: Выявления уровня знаний учащимися заданного на дом материала; определение типичных недостатков в знаниях и причин их появления; ликвидация  обнаруженных  недочетов.

3.      Всесторонняя проверка знаний: Стимулировать опрашиваемых и весь класс к овладения рациональными приемами умения и самообразования

4.      Постановка цели: Подготовка учащихся к активному и сознательному усвоению знаний. Сообщение темы, цели и задачи изученного материала. Постановка перед учащимися цели урока.

5.      Проверка знаний

  1 вопрос: Для чего используются разрезы?
Ответ: разрезы используются для показа внутренней формы изделия.

2 вопрос: Дайте определение понятию “Разрез”
Ответ: это изображение предмета мысленно рассеченного одной или несколько секущими плоскостями.

3 вопрос: Какие разрезы называются простыми?
Ответ: простыми называют разрезы при одной секущей плоскости.

4 вопрос: На какие группы делятся простые разрезы?
Ответ: в зависимости от положения секущей плоскости по отношению плоскости проекции простые разрезы делятся:

• Горизонтальный;
• Фронтальный;
• Профильный.

Давайте посмотрим с помощью проектора карточки и определим, какая секущая плоскость изображена.

5 вопрос: Какая секущая плоскость изображена на рисунке №1?
Ответ: фронтальная секущая плоскость.

6 вопрос: Какая секущая плоскость изображена на рисунке №2?
Ответ: профильная секущая плоскость.

7 вопрос: Какая секущая плоскость изображена на рисунке №3?
Ответ: горизонтальная секущая плоскость.

8 вопрос: Объясните правило изображенное на рисунке №4?
Ответ: если секущая плоскость совпадает с плоскостью симметрии детали, то разрез на чертеже не обозначается.

9 вопрос: Объясните правило изображенное на рисунке №5?
Ответ: положение секущей плоскости показывают штрихами разомкнутой линии. К штрихам разомкнутой линии на расстоянии 2-3 мм от внешнего края ставят стрелки, указывающего направление взгляда.

10 вопрос: А как подписывают изображение разреза?
Ответ: с внешней стороны пишут прописные буквы русского алфавита. Изображение разреза подписывается надписью типа А – А, Б – Б.

6.       Информация о домашнем задании рис 67

Построение чертежей 3D-моделей в системе T-FLEX CAD

Оксана Мухина, к.т.н., доцент.

В предыдущих статьях [3, 4] автором были рассмотрены способы создания ассоциативных видов и чертежей по твердотельным моделям в AutoCAD и AutoCAD Mechanical. Данная работа посвящена особенностям построения чертежей 3D-моделей в отечественной системе T-FLEX CAD 16 и адресована студентам и начинающим пользователям системы.

Как преподаватель и моделлер, имеющий опыт конструкторской деятельности и экспериментирующий в разнообразных системах автоматизированного проектирования, более 25 лет обучающий компьютерной графике студентов и пользователей разных возрастов и профессий с различным уровнем компьютерной подготовки, знаю, с какими проблемами чаще всего сталкиваются начинающие пользователи САПР. Создание чертежей по 3D­моделям в любой системе требует не только определенных навыков моделирования, но и обязательного знания стандартов. Особенно это касается ГОСТ 2.305­2008: Изображения — виды, разрезы, сечения и ГОСТ 2.307­2011: Нанесение размеров и предельных отклонений. Кроме того, пользователь должен хорошо понимать структуру 3D­модели и знать особенности формирования плоских изображений. В каждой САПР имеются свои нюансы создания ассоциативных чертежей.

В данной работе мне хотелось бы уделить внимание процессу формирования сложного разреза по 3D­модели детали с реб­рами жесткости, выполнению совмещенных видов и разрезов на изображениях симметричных деталей, созданию местного разреза. Каждый технический этап построения чертежа сопровождается иллюстрациями, созданными в T­FLEX CAD 16.

Рис. 1

Для формирования чертежей по 3D­модели в T­FLEX CAD предназначена команда Проекция , после вызова которой будет доступно соответствующее Автоменю (рис. 1).

Создание ступенчатого разреза

Рассмотрим последовательность операций при формировании чертежа 3D­модели детали с ребрами жесткости, представленной на рис. 2.

Рис. 2

Рис. 3

1 В Автоменю команды Проекция (рис. 1) выберем опцию Создать стандартный вид . Раскроется диалоговое окно Тип стандартной проекции (рис. 3). Укажем Вид сверху.

Переместим проекцию, используя опцию Изменить положение проекции Автоменю   (рис. 4).

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

На рабочем поле появится изображение вида сверху (рис. 5).

2 Для точного указания сечения проведем горизонтальные прямые через осевые линии отверстий детали командой  (рис. 6).

3 В группе команд Оформление выберем Оформление вида .
Из Автоменю команды (рис. 7) активизируем опцию Создать сложное сечение .

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Зададим положение секущих плоскостей, как это указано на рис. 8­10. Каждую точку излома плоскостей фиксируем нажатием левой клавиши мыши.

Завершим указание секущих плоскостей , изменим направление стрелки   и зафиксируем положение обозначения разреза нажатием левой клавиши мыши (рис. 11).

4 Активизируем команду Создать разрез или сечение .

В Автоменю команды опцией Выбрать обозначение вида для создания проекции  укажем обозначение разреза (рис. 12) и зададим его расположение (рис. 13).

Рис. 12

Рис. 13

Система построит ступенчатый фронтальный разрез.

Кстати, система поймет команду и выполнит разрез, если сразу после выбора команды Проекция  указать на буквенное обозначение разреза на чертеже.

Погасим линии построения командой Погасить построения  панели Вид.

Как видно из получившегося чертежа (рис. 14), система не различает ребра жесткости и заштриховывает их.

Согласно ГОСТ 2.305­2008, «…тонкие стенки типа ребер жесткости … показывают незаштрихованными, если секущая плоскость направлена вдоль оси или длинной стороны такого элемента» [1].

Убрать штриховку в зоне ребер жесткости можно несколькими способами. Рассмотрим один из них.

Рис. 14

Рис. 15

5 Полностью удалим штриховку (рис. 15).

6 Вручную дорисуем границы ребер жесткости (рис. 16).

7 Командой Штриховка  с использованием Режима автоматического поиска контура  выполним новую штриховку (рис. 17).

Рис. 16

Рис. 17

Теперь изображение фронтального ступенчатого разреза детали с ребрами жесткости полностью соответствует требованиям ГОСТ 2.305­2008.

Совмещение вида и разреза на чертежах симметричных деталей. Формирование местного разреза

Создадим чертеж детали, модель которой представлена на рис. 18.

Рис. 18

1 Активизируем команду Проекция .

Опцией Создать три стандартных вида  построим три вида детали (рис. 19).

2 На главном виде проведем линии построения   (рис. 20).

Рис. 19

Рис. 20

3 Для создания изображения, на котором вид совмещается с разрезом, целесообразно воспользоваться командой Создать местный разрез . Границы местного разреза в T­FLEX CAD определяются границами штриховки. Поэтому в первую очередь необходимо заштриховать участок будущего разреза, определив его замкнутый контур.

Командой Штриховка  выполним штриховку с правой стороны вида, где предполагается создать фронтальный разрез (рис. 21). Контур штриховки зададим Режимом ручного ввода контура из Автоменю.

4 Из Автоменю команды Проекция выберем опцию Создать местный разрез . Прицелом укажем на штриховку (рис. 22).

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

На виде сверху зададим точку, через которую проходит фронтальная секущая плоскость (рис. 23), и закончим ввод .

Система выполнит фронтальный разрез.

Скроем линию границы разреза, совпадающую с вертикальной осью симметрии детали, командой Погасить/Показать элементы  из панели Вид. Проведем ось детали с помощью команды Оси , опция Создать ось двух линий (рис. 24).

Рис. 24

5 Для выполнения местного разреза также следует заполнить зону будущего разреза штриховкой. Поскольку местный разрез ограничивается тонкой волнистой линией, данную линию выполним командой Сплайн  из группы команд Эскиз. Тип линии сплайна заменим на тонкую в области Параметры: .

Выберем команду Штриховка. В Параметрах автоматического поиска контура   включим тонкую линию (рис. 25).

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

С помощью Режима автоматического поиска контура  выполним штриховку. В результате получим заштрихованную область будущего местного разреза (рис. 26).

Далее повторяются операции построения местного разреза из п. 4. Точку, через которую проходит секущая фронтальная плоскость, укажем на виде сверху как узел (рис. 27) и закончим ввод .

Результат построения представлен на рис. 28.

Рис. 28

Рис. 29

6 Аналогично пунктам 3 и 4 совместим вид слева с профильным разрезом (рис. 29).

Чертеж симметричной детали, состоящий из трех видов с разрезами и местным разрезом, представлен на рис. 30.

Рис. 30

Знание стандартов и понимание процесса формирования 2D­проекций по 3D­модели позволяют достаточно быстро создать чертеж детали.

Мощное геометрическое ядро Parasolid, заложенное в основу системы, дает возможность моделировать детали и сборки любой сложности и комплектации. Уникальное параметрическое моделирование деталей, сборок и чертежей не требует от пользователя дополнительных знаний в области программирования. Поддержка форматов САПР Solid Edge, SOLIDWORKS, Autodesk Inventor, CATIA, Siemens NX и прочих, а также возможность экспорта собственных моделей в форматы других CAD­систем облегчает работу проектировщиков при переходе из одной системы в другую. Средства подготовки конструкторской документации позволяют оформлять чертежи в соответствии со стандартами ЕСКД, ISO, DIN и ANSI. Библиотеки стандартных элементов, геометрический и инженерный анализ деталей, моделирование листовых деталей — вот далеко не полный перечень возможностей T­FLEX CAD. Горжусь, что система разработана в России!

Библиографический список

1. ГОСТ 2.305­2008 Изображения — виды, разрезы, сечения. М.: Стандартинформ, 2009. 27 с.
2. T­FLEX CAD. Трехмерное моделирование. Руководство пользователя. М.: ЗАО «Топ Системы», 2016. 1245 с.: ил.
3. Создание ассоциативных видов и чертежей по твердотельным моделям в AutoCAD и AutoCAD Mechanical / О.В. Мухина, В.М. Бабенко // САПР и графика. 2018. № 4. С. 42­46.
4. Создание плоских видов из объемных в пространстве модели AutoCAD / О.В. Мухина, В.М. Бабенко // САПР и графика. 2018. № 6. С. 56­59.

Презентация “Местный разрез особые случаи разрезов” по математике – проект, доклад

Презентацию на тему “Местный разрез особые случаи разрезов” можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет проекта: Математика. Красочные слайды и иллюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать доклад – нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 9 слайд(ов).

Слайды презентации

Черчение 8 класс

МЕСТНЫЙ РАЗРЕЗ ОСОБЫЕ СЛУЧАИ РАЗРЕЗОВ

Для выяснения формы предмета или его элемента лишь в отдельном ограниченном месте применяют местный разрез. Его отделяют от нерассеченной части детали сплошной тонкой волнистой линией, которая не должна совпадать с какими-либо другими линиями изображения.

местный разрез- разрез, выполненный в узкоограниченном месте

Он выполнен в определенном месте и раскрывает конструкцию отдельного элемента детали в конкретном месте.

Местный разрез не обозначается.

Местный разрез – часть простого разреза.

тонкие стенки (ребра жесткости)

Если секущая плоскость проходит вдоль тонкой стенки (ребра жесткости), то на чертеже ее показывают рассеченной, но не заштрихованной.

Не заштриховывают также спицы колес, если секущая плоскость проходит не поперек, а вдоль них.

Ответьте на вопросы

Какой разрез называют местным? Какой линией ограничивается местный разрез? В чем заключается особенность изображения на чертеже тонких стенок и спиц колес, попавших в продольный разрез?

По двум видам детали построить третий. Выполнить целесообразный разрез.

?

По двум видам детали построить третий. Выполнить целесообразный разрез. РЕШЕНИЕ:

Местное иссечение – обзор

Местное иссечение

Местное иссечение, хотя технически это тип операции по сохранению сфинктера, может вылечить только опухоли, ограниченные стенкой кишечника, поскольку оно не включает мезоректальную резекцию. Риск поражения лимфатических узлов при раке прямой кишки связан с классификацией опухоли; для опухолей T1 риск составляет от 0% до 12%; для опухолей Т2 – от 12% до 28%; а для опухолей Т3 и Т4 риск составляет от 36% до 79%. ¹⁴⁶ Ожидается, что частота местных неудач у пациентов, перенесших местное иссечение, будет выше, чем у пациентов, перенесших более обширную операцию, особенно у пациентов с опухолями более высоких стадий.

Группа из Университета Миннесоты сравнила исходы между 108 пациентами с опухолями T1 или T2, которым было выполнено трансанальное удаление, и 153 пациентами с аналогичными характеристиками, которым была проведена стандартная радикальная операция. Частота местных рецидивов была выше в группе трансанального иссечения (28% против 4% в группе радикального хирургического вмешательства). ¹⁴⁶ Более того, этот эффект зависел от стадии: 18% опухолей T1 и 47% опухолей T2, удаленных трансанальным иссечением, рецидивировали, по сравнению с 0% опухолей T1 и 6% опухолей T2, удаленных комплексной хирургической резекцией.Это увеличение частоты местных рецидивов также привело к увеличению общей частоты рецидивов на 21% для опухолей T1 и 47% для опухолей T2 в группе местного иссечения по сравнению с 9% и 16%, соответственно, в группе радикального хирургического вмешательства. Пятилетняя выживаемость также была ниже среди тех, кто подвергался трансанальному удалению (72% для пациентов с опухолями T1 и 65% для пациентов с опухолями T2), чем среди тех, кто перенес радикальное хирургическое вмешательство (80% для пациентов с опухолями T1 и 81% для пациентов с опухолями T1). с опухолями Т2). ¹⁴⁶

Другие серии с местным иссечением дали аналогичные результаты.Обзор 1998 года показал, что частота местных рецидивов у 234 пациентов с опухолями T1 или T2, леченных путем местного иссечения, составила 27%, а общая выживаемость через 5 лет составила 65%. ¹⁴⁷ В 404 таких случаях через 2–3 года наблюдения частота местных рецидивов составила 5%, а общая выживаемость 97% для пациентов с опухолями T1, с соответствующими показателями 18% и 92% для пациентов с опухолями. Опухоли Т2 и 22% и 80% пациентов с опухолями Т3. Добавление послеоперационного облучения улучшило результат, несмотря на то, что в группе лучевой терапии было больше неблагоприятных особенностей, таких как более высокая категория T (опухоли T2 присутствовали у 15% пациентов, получавших местное иссечение, и у 70% пациентов, получавших местное иссечение плюс облучение).В другом исследовании ¹⁴⁸ 5-летние актуарные результаты для 52 случаев местного иссечения и для 47 случаев местного иссечения плюс лучевая терапия показали лучшие показатели местного контроля (72% против 90%) и лучшие показатели безрецидивной выживаемости (66%). против 74%) среди тех, кто получил послеоперационное облучение. Неблагоприятные результаты гистологического исследования, такие как плохая дифференциация и наличие лимфоваскулярной инвазии, были связаны с более высокой частотой местных рецидивов после местного иссечения без лучевой терапии. ¹⁴⁸

Единственное проспективное мульти-институциональное исследование, проведенное с целью оценки использования местного иссечения при опухолях прямой кишки T1 или T2, было проведено группой B по раку и лейкемии (CALGB). ¹⁴⁹ Эта группа исследовала 59 пациентов с опухолями T1 и 51 с опухолями T2; опухоли должны быть меньше 4 см, занимать менее 40% окружности стенки кишечника и располагаться на расстоянии менее 10 см от зубчатой ​​линии (см. рис. 24-3). Опухоли Т1 лечили только местным иссечением, а опухоли Т2 лечили местным иссечением с последующим послеоперационным облучением с дозой 54 Гр (дано 30 фракций) и химиотерапией (периодическая инфузия 5-ФУ в дозе 500 мг / м ² ). ¹⁴⁹ Примечательно, что из 161 пациента, у которого была предпринята попытка полного местного иссечения, у 51 были положительные границы или опухоли выше Т2 или ниже Т1. Среди 59 пациентов с заболеванием T1 у 4 был местный рецидив, и 3 из этих 4 пациентов умерли от диссеминированного заболевания. Среди 51 пациента с болезнью Т2 у 20% был местный рецидив при среднем сроке наблюдения 4 года; более того, половина этих местных рецидивов также связана с отдаленными заболеваниями и не поддаются лечению с помощью хирургической операции.Это исследование позволило сделать четыре вывода. ¹⁴⁹ Во-первых, сохранение сфинктера было непросто обеспечить единообразным образом; 51% обследованных пациентов оказались непригодными после хирургической резекции. Во-вторых, хирургическое вмешательство с сохранением сфинктера было связано с меньшей болезненностью, чем радикальное хирургическое вмешательство. В-третьих, из-за небольшого количества рецидивов предикторы исхода не были доступны. В-четвертых, эффективность спасательной терапии еще предстоит определить. ¹⁴⁹

Еще одно важное исследование, посвященное вопросу онкологической адекватности местного иссечения при раке прямой кишки, было опубликовано в 2007 году You и коллегами. ¹⁵⁰ В нем проанализированы продольные тенденции в использовании хирургической терапии (местное иссечение по сравнению со стандартной резекцией) среди 35 179 пациентов с раком прямой кишки I стадии, диагностированным в период с 1989 по 2003 годы. Второй анализ был сосредоточен на периоперационной заболеваемости, местном контроле опухолей и выживаемость среди 2124 пациентов, диагностированных в период с 1994 по 1996 год; 765 из этих пациентов (601 с опухолями T1 и 164 с опухолями T2) подверглись местному иссечению, а 1359 пациентов (493 с опухолями T1 и 866 с опухолями T2) подверглись стандартной резекции.Было обнаружено, что использование местного иссечения увеличивалось со временем с 1989 по 2003 год. Периоперационная заболеваемость (то есть в течение 30 дней после операции) была менее распространена после местного иссечения (5,6%), чем после стандартной резекции (14,6%, P ). <0,001). После корректировки характеристик пациента и опухоли частота местных рецидивов через 5 лет оказалась выше после местного иссечения, чем после стандартной резекции (для опухолей T1 12,5% против 6,9%, P = 0,003; для опухолей T2 , 22.1% против. 15,1%, P = 0,01). ¹⁵⁰ Для пациентов с опухолями T1 5-летняя общая выживаемость зависела от возраста и наличия сопутствующих состояний, но не от типа операции; однако для пациентов с опухолями T2 5-летняя выживаемость после местного иссечения была ниже (67,6%), чем после стандартной резекции (76,5%; P = 0,01). Авторы этого отчета подчеркнули необходимость сбалансировать преимущества местного иссечения с повышенным риском местного отказа для каждого пациента, особенно с опухолями T2. ¹⁵⁰

На данный момент роль местного иссечения в лечении рака прямой кишки зависит от стадии заболевания и других характеристик опухоли и все еще в значительной степени не определена. ¹⁵¹ Хотя интерпретация большинства исследований трансанальной резекции осложняется наличием сопутствующих состояний, выживаемость без заболевания обычно хуже у пациентов, перенесших трансанальную резекцию. Местный рецидив после трансанального иссечения рака прямой кишки может быть поддается радикальной резекции, но не все местные рецидивы можно вылечить радикальным хирургическим вмешательством, и долгосрочная выживаемость в таких случаях составляет всего около 50–60%. ¹⁵² Попытки максимизировать сохранение сфинктера не должны подвергаться риску из-за низкого уровня контроля опухоли или функционального результата.

трансанальная эндоскопическая микрохирургия и не только

J Gastrointest Oncol. 2015 июн; 6 (3): 296–306.

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд 21287, США

Поступило 21 января 2015 г .; Принята к печати 26 января 2015 г.

Abstract

Целью лечения рака прямой кишки на ранней стадии является оптимизация онкологического контроля при минимизации долгосрочного воздействия лечения на качество жизни. Стандартным лечением при большинстве случаев рака прямой кишки I и II стадии является только радикальное хирургическое вмешательство, особенно полное мезоректальное иссечение (TME).При раннем раке прямой кишки эта процедура обычно излечивает, но может оказать существенное влияние на качество жизни, включая возможность постоянной колостомы и возможность краткосрочной и долгосрочной дисфункции кишечника, мочевого пузыря и сексуальной дисфункции. Учитывая заболеваемость, связанную с радикальным хирургическим вмешательством, были изучены альтернативные подходы к лечению раннего рака прямой кишки, включая местное иссечение (LE) посредством трансанального удаления (TAE) или трансанальной эндоскопической микрохирургии (TEM) и трансанальной минимально инвазивной хирургии (TAMIS).По сравнению с золотым стандартом радикальной хирургии, местные процедуры для строго отобранных ранних стадий рака прямой кишки должны приводить к идентичным онкологическим результатам и даже лучшим результатам в отношении заболеваемости, смертности и качества жизни.

Ключевые слова: Рак прямой кишки, местное иссечение (LE), трансанальное иссечение (TAE), трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM), трансанальная малоинвазивная хирургия (TAMIS)

Введение

Колоректальный рак (CRC) является третьим по распространенности диагностика рака и третья по значимости причина смерти от рака в Соединенных Штатах (США).С увеличением скрининга населения общая заболеваемость CRC в США снизилась (1). Кроме того, увеличилось обнаружение CRC на ранней стадии. В 2013 году Американское онкологическое общество сообщило данные Национального института рака, согласно которым примерно 40% всех CRC относятся к раку на ранней стадии (1). Ранняя стадия рака связана с более высокой (~ 90%) 5-летней выживаемостью. Ранняя стадия CRC определяется как поражения, ограниченные стенкой кишечника, без распространения болезни за пределы подслизистой оболочки (T1) или мышечной слизистой оболочки (T2).Кроме того, нет доказательств распространения лимфатических узлов (N0).

Лечение ранней стадии CRC, в частности рака прямой кишки, может быть сложной задачей. Традиционно лечение включало радикальную абдоминальную операцию, известную как полное мезоректальное иссечение (ТМЭ), с возможностью временной или постоянной стомы. Целью этой процедуры является достижение адекватного очищения опухоли путем удаления первичной опухоли, включая мезоректум с соответствующими региональными лимфатическими узлами (2-4).TME или радикальная хирургия – это первичная операция, которая предлагает отличные показатели местного контроля и, следовательно, отличную долгосрочную выживаемость. Пациенты, перенесшие радикальное хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки I и II стадии, могут рассчитывать на отличные долгосрочные результаты, которые приближаются к 4,5% 5-летней частоте местных рецидивов и 90% 5-летней выживаемости без болезни (DFS) (5). Однако заболеваемость высока (30–68%), а летальность приближается к 7% (2,5–7). Радикальная операция часто сопровождается серьезными осложнениями, включая несостоятельность анастомоза, сепсис, постоянную или временную стому, осложнения при ране промежности, а также дисфункцию мочевыделительной, половой и кишечной функций, которые могут снизить качество жизни (2,3,5-9).

Учитывая эти значительные осложнения, возрос интерес к локорегиональному лечению раннего рака прямой кишки, поскольку некоторых пациентов можно вылечить, избегая радикального хирургического вмешательства и его сопутствующих недостатков (10,11). Местное иссечение (LE) раннего рака прямой кишки является привлекательной альтернативой радикальному хирургическому вмешательству по нескольким причинам. Во-первых, операция менее инвазивна и связана с меньшей послеоперационной болью и меньшей продолжительностью пребывания в больнице. Операция сохраняет нормальную функцию кишечника без использования стомы.Связанная периоперационная заболеваемость меньше. Кроме того, были внедрены новые методы, известные как трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM) или трансанальная минимально инвазивная хирургия (TAMIS), которые обеспечивают лучшую визуализацию опухолей в средней и верхней части прямой кишки. Цель этого обзора – помочь читателю понять текущие дискуссии о лечении рака прямой кишки на ранней стадии. Этот обзор будет включать обсуждение выбора пациентов, хирургических методов и ожидаемых онкологических исходов после лечения.

Отбор пациентов

Строгий отбор пациентов для LE вместе с иссечением на всю толщину и без края имеет решающее значение для исходов пациентов (12). Сообщается, что у тщательно отобранных пациентов частота местных рецидивов составляет <4%, и LE может быть излечивающим, с онкологическими исходами, аналогичными радикальным хирургическим вмешательствам (10). Есть несколько переменных, которые необходимо оценить при рассмотрении пациента для LE. Ключевые переменные включают следующие характеристики опухоли: дифференциацию, наличие лимфоваскулярной инвазии (LVI), расположение в прямой кишке, размер и клиническую стадию.Другими ключевыми переменными, которые важно учитывать перед операцией по поводу рака прямой кишки, являются характеристики пациента, которые могут подвергнуть его или ее более высокому хирургическому риску.

Чтобы правильно выбрать пациентов, которым будет полезна LE, сначала выполняется пальцевое ректальное исследование, которое может определить подвижность опухоли, расстояние от анального края и силу анального сфинктера. Кроме того, проктоскопия поможет исследовать более проксимальные опухоли на предмет размера и расстояния от анального края.В общем, LE технически может выполняться для опухолей, которые занимают не более 30% окружности кишечника, имеют размер не более 3 см и являются подвижными.

Лучший метод определения клинической стадии рака прямой кишки остается спорной темой среди медицинских работников. Предоперационная идентификация глубины инвазии опухоли (стадия T) в стенку прямой кишки и лимфатические узлы (стадия N) может быть сложной задачей. Оба современных метода визуализации – эндоректального ультразвука (ERUS) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) – использовались для определения глубины инвазии опухоли и метастазов в лимфатические узлы при раке прямой кишки (3,10).Сообщенная чувствительность и специфичность ERUS для глубины инвазии опухоли, инвазии периректальной ткани и поражения лимфатических узлов составляет 94%, 90% и 67% и 86%, 75% и 78% соответственно (13). Основным недостатком ERUS является вариативность интерпретации исследования из-за его зависимости от одного человека, который точно выполнит и прочитает исследование. МРТ имеет чувствительность и специфичность для определения стадии тестостерона от 85% до 100% и от 91% до 98% соответственно (14,15). МРТ также превосходит стадию мезоректальных лимфатических узлов с такой же чувствительностью и специфичностью, как и стадия Т (16).Оба метода визуализации не позволят с полной уверенностью определить отсутствие скрытых метастазов в лимфоузлы, и некоторые авторы предполагают, что оба метода могут использоваться в комбинации для увеличения вероятности точной локальной постановки (3,17).

Гистологическая оценка первичной эндоскопической биопсии опухоли прямой кишки может помочь в определении опухолей с более высоким риском лимфатического распространения. Важные гистопатологические индикаторы агрессивного поведения опухоли включают: гистологический класс, муцинозные опухоли, опухоли из клеток-перстней и наличие LVI или периневральной инвазии (PNI) (18,19).Несмотря на противоречие, гистологическая степень опухоли считается независимым от стадии прогностическим индикатором, а низкодифференцированная колоректальная аденокарцинома связана с худшей выживаемостью пациента (20-22). Муцинозная аденокарцинома определяется по обнаружению> 50% объема опухоли, состоящего из внеклеточного муцина. Эти опухоли часто связаны с наследственным неполипозным CRC (HNPCC) и могут вести себя более агрессивно, особенно если обнаружено, что опухоль является микросателлитной стабильной (23,24).Аденокарцинома с перстневым кольцом встречается менее чем у 1% пациентов с колоректальной аденокарциномой. По определению эта опухоль плохо дифференцирована и имеет худший исход, чем обычная аденокарцинома (24-26). Несколько авторов определили, что как PNI, так и LVI являются плохими предикторами выживаемости как у пациентов, получавших комбинированную терапию, так и у пациентов, получавших только хирургическое вмешательство. Сьенфуэгос и др. . продемонстрировали почти 4-кратный риск рецидива у пациента после неоадъювантной терапии рака прямой кишки с PNI или LVI.Кроме того, было показано, что PNI и LVI являются независимыми прогностическими переменными для плохой выживаемости (27). По этой причине многие поддерживают более радикальное хирургическое вмешательство в этой группе пациентов.

Таблица 1

Предлагаемые критерии для LE

Традиционно только рак прямой кишки ниже 10 см рассматривался как кандидат на LE.Это было связано с ограничением возможностей хирургов достичь большего и отсутствием надлежащей визуализации опухоли прямой кишки. Благодаря достижениям в области технологий и инструментов, опухоли, расположенные выше, могут быть достигнуты с хорошей визуализацией. Новые методы, включая ТЕМ и ТАМИС, позволяют получить доступ к прямой кишке на глубину до 15 см. Важно, чтобы пациент знал, что эти процедуры, скорее всего, приведут к перфорации кишечника над забрюшинным пространством в брюшную полость, что потребует ремонта.Подробности этих процедур обсуждаются далее в этом обзоре.

Не поступало сообщений о расширенных показаниях для LE. В настоящее время пациентам с аденокарциномой прямой кишки ≥T2 клинической стадии необходимо радикальное хирургическое вмешательство. Пациенты с диагнозом более поздней стадии рака прямой кишки, которые не являются кандидатами на радикальное хирургическое вмешательство из-за высокого операционного риска, или те, кто отказывается от радикального хирургического вмешательства, могут быть рассмотрены для неоадъювантной терапии с последующей LE остаточной болезни (28). Кроме того, использование LE у пациентов с ранним раком прямой кишки, получавших неоадъювантную терапию, изучалось в клинических испытаниях с неоднозначными результатами (29–31).В настоящее время имеются ограниченные данные, подтверждающие LE или тщательное наблюдение за пациентами с полным клиническим ответом на неоадъювантную терапию в качестве альтернативы радикальному хирургическому вмешательству (5,7,10).

Хирургические методы местного иссечения (LE)

Трансанальное удаление (TAE)

Опухоли, расположенные на расстоянии менее 10 см от анального края, можно удалить с помощью TAE. При подготовке к операции назначают полную подготовку кишечника, назначают системные антибиотики и прекращают использование всех антикоагулянтов.Расположение в операционной зависит от расположения опухоли. Пациента помещают в положение для литотомии при опухолях заднего отдела позвоночника и складном ноже лежа на животе при опухолях передних и боковых сторон. Для удаления опухоли можно использовать регионарную или общую анестезию (). Для облегчения визуализации анус осторожно расширяют и втягивают с помощью Lone Star ^® (32). Целью ТАЕ является иссечение опухоли на всю толщину до мезоректального жира с радиальным / окружным краем не менее 1 см.В передних опухолях, которые упираются в заднюю стенку влагалища, это может быть невозможно, и затем выполняется частичное иссечение. Достигается хороший гемостаз, а дефект стенки кишечника закрывается поперечно, чтобы избежать сужения просвета, с помощью узловых рассасывающихся швов. Образец должен быть ориентирован хирургом для патологической оценки краев. В послеоперационном периоде пациенты испытывают минимальную боль, но нередко бывает жар. Пациенты могут вернуться к обычной диете и физической активности в течение 24 часов (33).Послеоперационные осложнения возникают нечасто и включают ректальное кровотечение, которое является наиболее частым (6%), стеноз прямой кишки (5,5%), задержку мочи (1,5%), недержание кала (0,5%) и ректовагинальный свищ (<1%) (34, 35). Если пациенты получают лучевую терапию до резекции, ректальная боль является наиболее частым осложнением (8%) (36).

Таблица 2

Сравнение методов для LE

Основным недостатком TAE являются худшие хирургические результаты.Мур и другие продемонстрировали, что более новые процедуры, такие как ТЕА, дают четкие границы чаще, чем с традиционным TAE (90% против 71%) и значительно меньшую вероятность фрагментации опухоли, 94% против 65% соответственно (37 ). Предполагается, что интраоперационная субоптимальная визуализация является причиной увеличения риска положительных краев и фрагментации опухоли после TAE (34).

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM)

TEM была впервые внедрена в 1980-х годах компанией Beuss в качестве альтернативы радикальной хирургии по удалению полипов прямой кишки.Система ПЭМ состоит из специального скошенного ректоскопа диаметром 4,5 см и максимальным расстоянием 200 мм. Этот эндоскоп помещается в задний проход, образуя герметичное уплотнение, позволяющее вдувать прямую кишку и значительно облегчая визуализацию (11,38,39). Изображение увеличено, и прямая кишка видна сразу под углом 220 градусов. При подготовке к операции назначают полную подготовку кишечника, назначают системные антибиотики и прекращают использование всех антикоагулянтов. Анестезия проводится либо спинальной, либо общей, и пациент располагается на столе в операционной так, чтобы опухоль находилась в зависимом положении () (32,40).Резектоскоп позволяет получить доступ к более проксимальным поражениям прямой кишки до 15 см. Поскольку дистальный отдел прямой кишки образует уплотнение при резектоскопе, очень низкие опухоли (<5 см от анального края) не визуализируются должным образом с помощью процедуры ПЭМ. Прямая кишка инсуффлируется с помощью стандартного лапароскопического инсуффлятора CO ₂ , а затем выполняется полное иссечение с использованием лапароскопических инструментов для достижения периферийного края в 1 см (32, 33). Дефект стенки кишечника закрывается в поперечном направлении, препарат ориентирован на патологоанатомическое обследование.Если опухоль находится выше перитонеального отражения, брюшная полость может быть перфорирована, и для восстановления может потребоваться лапаротомия (33). Ожидается, что в послеоперационном периоде пациенты будут находиться в больнице на ночь и быстро выздороветь с ранним возобновлением нормальной диеты и физической активности (32,33).

Сообщалось о 4,3% конверсии ТЭМ в радикальную операцию из абдоминального доступа в одной большой серии из 693 пациентов (41). Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение (27%), инфекция мочевыводящих путей (21%) и расхождение линии шва (14%) (41).Кровотечение и перфорация могут стать опасными для жизни, особенно у пациентов с множественными заболеваниями или пожилых пациентов. Они часто требуют повторных операций и продления пребывания в больнице (42–44). Сообщенная частота недержания кала, развивающегося после введения резектоскопа, составляет 1%, и это, как правило, временное явление (41).

Основным недостатком процедуры ПЭМ, который привел к медленному внедрению в США, является стоимость резектоскопа. Хотя он явно демонстрирует лучшую визуализацию, он имеет очень ограниченную клиническую роль в отношении небольших опухолей в прямой кишке, расположенных от 5 до 15 см.Еще один недостаток ТЕА – крутая кривая обучения, связанная с его использованием. Barendse et al. продемонстрировал, наблюдая за четырьмя разными поставщиками и резекцией 693 очагов поражения с помощью ПЭМ, что значительная кривая обучения была связана со снижением частоты конверсии, перитонеального входа и времени процедуры (41). Это же исследование также продемонстрировало, что у пациентов, перенесших ТЕА после того, как хирург выполнил не менее 35 процедур, риск рецидива злокачественных новообразований снизился на 10% по сравнению с пациентами, перенесшими операцию в первые 1–35 процедур (41).

Трансанальная малоинвазивная хирургия (TAMIS)

TAMIS впервые была описана в 2009 году как альтернатива более дорогой системе для ТЕА. «Платформа Tamis» использует любой из нескольких доступных портов для лапароскопической хирургии с одним разрезом (SILS). Используя этот порт, для выполнения процедуры можно использовать обычные лапароскопические инструменты, включая камеру. При подготовке к операции назначают полную подготовку кишечника, назначают системные антибиотики и прекращают использование всех антикоагулянтов.Анестезия проводится спинальной или общей, и пациента помещают в положение для дорсальной литотомии (). Порт SILS сначала смазывается и вводится в анальный канал, после чего пневморектум устанавливается с помощью стандартного лапароскопического инсуффлятора CO ₂ (45,46). Линза лапароскопической камеры (предпочтительно с использованием 5-миллиметровой линзы 30 градусов или 45 градусов) и инструменты, такие как захваты, устройства тепловой энергии и приводы игл, вводятся через порт SILS, чтобы помочь оператору выполнить резекцию новообразования на всю толщину. с полями 1 см.Оставшийся дефект прямой кишки закрывают в поперечном направлении, а препарат ориентируют для патологического обзора (46). Если опухоль находится выше перитонеального отражения, брюшная полость может быть перфорирована, и для восстановления может потребоваться лапаротомия (33). Ожидается, что в послеоперационном периоде пациенты будут находиться в больнице на ночь и быстро выздороветь с ранним возобновлением нормальной диеты и физической активности. Несколько исследователей разрабатывают платформу TAMIS, чтобы процедура могла выполняться с помощью робота Da Vinci ^® .

Осложнения после процедуры ТАМИС возникают нечасто, их общая частота составляет 7,4% (45). Коэффициент конверсии в 390 случаях, выполненных как для доброкачественных, так и для злокачественных образований, составил 2,3% (45). Случайное проникновение в брюшину во время TAMIS было зарегистрировано в 1% случаев, а в некоторых случаях закрытие прямой кишки было успешным трансанально (45). При злокачественных полипах частота положительных краев составила 4,4%, а скорость фрагментации опухоли – 4,1% (45).

Онкологические исходы согласно LE

Достижения в лечении рака прямой кишки стали результатом стремления тех, кто заботится о таких пациентах, улучшить онкологические результаты при сохранении хорошего качества жизни.Это желание было движущей силой для разработки новых менее инвазивных хирургических методов. Колоректальная хирургия – одна из ведущих специальностей в области малоинвазивных и роботизированных хирургических вмешательств, и желание расширить роль LE следует естественным образом. Ранние результаты исследований, посвященных изучению LE для рака прямой кишки, были неоднозначными (). По этой причине TAE стала процедурой, предназначенной для лечения доброкачественных образований. В настоящее время только клинически стадийные опухоли прямой кишки T1 с благоприятной гистопатологией считаются подходящими для лечения только LE без комбинированной терапии (54–58).

Таблица 3

Резюме исследований, сравнивающих LE и . радикальное хирургическое вмешательство по поводу раннего рака прямой кишки

Интерес к разработке новых процедур для LE при ректальных опухолях был вызван обнаружением высокой частоты рецидивов после трансанального введения. резекция доброкачественных и злокачественных образований.Pigot et al. продемонстрировал, что при большой опухоли прямой кишки до 6 см риск или рецидив доброкачественных полипов составлял 10% (34). Если было выявлено злокачественное новообразование, риск рецидива составлял 20%. Другие сообщили о частоте местных рецидивов до 39% (59–63). Пигот также предположил, что результаты TAE можно объяснить неадекватным интраоперационным воздействием, и предположил, что более новые и улучшенные методы LE могут улучшить результаты (34).

Было опубликовано несколько отдельных серий, демонстрирующих превосходство новых процедур, таких как ТЕМ или ТАМИС, над ТАЕ в отношении границ резекции и фрагментации опухоли.Baatrup et al. исследовал серию из 143 последовательных ТЕА-резекций рака прямой кишки. Частота местных рецидивов среди пациентов с опухолями патологической стадии Т1 составила 12% (64). Он также обнаружил, что важными предикторами выживаемости в его группе пациентов были размер опухоли и возраст пациента. Он настоятельно рекомендовал не удалять опухоли размером более 3 см с помощью LE. В аналогичном исследовании Lezoche et al. Под наблюдением , 135 пациентов прошли ПЭМ (65). У пациентов с патологической стадией опухолей Т1 не было отмечено местных рецидивов, а общая выживаемость составила 86% через 193 месяца.Мур и др. в 2007 году сообщил о ретроспективном сравнении ТЕА и ТАЕ при раке прямой кишки (37). В этом исследовании был проанализирован 171 пациент (82 с ПЭМ). Это исследование включало равное количество пациентов в каждой группе с опухолями Т2 и Т3. Пациенты, перенесшие ТЭМ, имели общую более низкую частоту рецидивов (8%) по сравнению с пациентами, перенесшими ТАЭ (24%), но это не достигло статистической значимости.

При сравнении результатов LE с радикальным хирургическим вмешательством частота местных рецидивов, как правило, выше для обоих T1 (8.2–23%) и аденокарциномы T2 (13–30%), перенесшие LE, по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством при заболевании T1-T2 (3–7,2%) (36,49,53,66). Однако в исследованиях, оценивающих LE, не было выявлено значительных различий в DFS по сравнению с радикальной хирургией. У пациентов, перенесших LE по поводу заболевания T1-T2, DFS через 5 лет после LE составлял 55-93% (36,53). Это было сопоставимо с пациентами, перенесшими радикальное хирургическое вмешательство, у которых DFS через 5 лет составлял 77–97% (48,49). Невозможность продемонстрировать улучшение выживаемости после лучевой хирургии может быть связано с ретроспективным анализом, который проводился во многих из этих исследований, и отсутствием адекватного последующего наблюдения.Лишь недавно акцент стал делаться на надлежащее наблюдение после LE. Кроме того, Nash et al. подчеркивает в своем обзоре этой темы, что, когда он анализировал пациентов, которых он наблюдал после LE, была обнаружена разница в выживаемости между LE и радикальным хирургическим вмешательством, и эта разница была результатом более длительного наблюдения (50). Он отметил значительно более высокий уровень смертности от рака через 4-8 лет после ЛЭ по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством. Он рекомендует, чтобы все пациенты, перенесшие ЛЭ, прошли долгосрочное наблюдение.

Неизвестно, влияет ли LE на онкологический исход с риском рецидива и местного отказа. Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 0–12% при T1 и 10–22% при T2 раке прямой кишки, однако, поскольку образцы из местных лимфатических узлов не берутся с помощью ПЭМ, дальнейшее адъювантное лечение зависит от предоперационной стадии и гистопатологических характеристик опухоли. (3,67,68). Сравнение различных методов LE; отрицательный запас, скорее всего, достигается при ТЕА по сравнению с ТАЕ (64,65). Кроме того, частота местных рецидивов ниже при ТЕА по сравнению с ТАЕ (37).Вероятно, это прямой результат улучшенной видимости, которая достигается с помощью TEM (69), еще предстоит определить, влияют ли эти различия в конечном итоге на DFS.

Радикальная резекция сразу после LE

Из-за вариабельности чувствительности и специфичности предоперационных методов определения стадии рака прямой кишки на предоперационной стадии T1N0 нередко бывает заключительная патологическая стадия T2 или T3. Кроме того; положительный запас после LE сопряжен с высоким риском рецидива (68).Один из методов лечения неблагоприятной патологии – предложить пациенту немедленное радикальное хирургическое вмешательство. Hahnloser et al. сообщил о своем опыте в клинике Mayo с немедленной радикальной резекцией после LE рака прямой кишки (70). В этой серии 52 пациента перенесли радикальное хирургическое вмешательство в течение 30 дней после того, как LE были сопоставлены с 90 пациентами с первичным T2-3N0-1 в качестве контрольной группы радикального хирургического вмешательства. Показаниями к радикальной повторной резекции были: злокачественный полип, положительные края, LVI, поздняя стадия, узловая болезнь и остаточный рак.Пятилетняя общая выживаемость для исследуемых случаев против в контрольном случае составила (79%, против , 91%), соответственно, а десятилетняя выживаемость была (65%, против , 78%), соответственно, с статистически значимо.

В нескольких исследованиях сообщалось, что онкологические исходы у пациентов, получавших немедленное радикальное хирургическое вмешательство после LE по неблагоприятным гистологическим данным, сравнимы с таковыми при радикальном хирургическом вмешательстве, проводимом в качестве основного лечения (2,10,33,70). Однако нет единого мнения о сроках радикального хирургического вмешательства или использовании лучевой терапии до радикального хирургического вмешательства (9).

LE после неоадъювантной терапии

Наблюдается отличный ответ на неоадъювантную терапию рака прямой кишки с полной регрессией опухоли даже на поздних клинических стадиях у 10–30% пациентов (10,71,72). Эти данные привели к значительному снижению частоты местных рецидивов с 12% до 4% (73). У пациентов с патологическим полным ответом (pCR) риск поражения лимфатических узлов составляет 1,8% по сравнению с 24-52% у тех, у кого не было pCR (9). Кроме того, пациенты с pCR, как правило, имеют благоприятные долгосрочные результаты, включая лучшую общую выживаемость и более низкую частоту рецидивов (9,74,75).Это заставило некоторых клиницистов усомниться в необходимости радикальной хирургии и связанных с ней осложнений у тех, у кого есть клинически полный ответ (cCR), подтвержденный эндоскопическим исследованием.

Хабр-Гама и др. сравнил отдаленные исходы между пациентами, у которых был обнаружен неполный клинический ответ (iCR) и перенесших радикальное хирургическое вмешательство, с пациентами, у которых был cCR и которые подверглись подходу «наблюдай и жди» (30). В этой серии 265 пациентов с аденокарциномой прямой кишки T2-4 получали неоадъювантную химиолучевую терапию (CRT).В общей сложности 71 (26,8%) пациенты перенесли КРП и выжидательную тактику, а 194 (73,2%) имели ИКР и подверглись радикальной резекции. При резекции у 22 (8,3%) были обнаружены pCR на образце резекции. Общий пятилетний период и DFS составили 100% и 92% в группе наблюдения и ожидания и 88% и 83% в группе радикальной резекции соответственно. Кроме того, Perez et al. сообщил о 15 пациентах с клинической стадией рака прямой кишки T2N0, которым была проведена неоадъювантная терапия (31). За терапией следовали «наблюдай и жди», если возникнет cCR, ​​ТЕА выполнялась для частичного ответа с минимальным остаточным заболеванием, а радикальная операция проводилась для пациентов, не ответивших на лечение.Результаты этого исследования показали, что для опухолей T2N0, если не происходит cCR к неоадъювантной терапии, это, по-видимому, является плохим прогностическим индикатором неблагоприятных патологических признаков, поскольку почти у 70% этих пациентов были признаки ypT2 или ypT3, а у этих пациентов нет. идеальные кандидаты на LE.

В настоящее время стандартом лечения аденокарциномы прямой кишки T2 является радикальное хирургическое вмешательство для обеспечения точного определения стадии и снижения риска местного рецидива, но с многообещающими результатами pCR; расширенные показания к LE рассматриваются как нечто среднее между радикальным хирургическим вмешательством и наблюдением за хорошо ответившими пациентами.Группа онкологии Американского колледжа хирургов (ACOSOG) завершила проспективное исследование фазы II, в котором изучалась эффективность и безопасность неоадъювантной химиолучевой терапии и УЭ при раке прямой кишки T2N0 (76). Всего в анализ были включены 77 пациентов, которым проводилась неоадъювантная терапия и ЛЭ. Частота pCR составила 44%, а снижение стадии опухоли произошло у 64% пациентов. Уровень положительности края во время резекции приближался к 0%. Однако у 39% пациентов развились связанные с ХЛТ осложнения ≥3 степени, и исследование было досрочно закрыто.Таким образом, данные о долгосрочной выживаемости в настоящее время недоступны. Belluco et al. сравнивали пациентов с T3N0-1M0 средней и дистальной аденокарциномой прямой кишки, перенесших TME или LE и у которых было обнаружено pCR (74). Всего было включено 139 пациентов, 110 (93%) перенесли TME, 29 (17%) перенесли LE, у 42 (30,2%) был обнаружен pCR. При последующем наблюдении в течение 55,4 месяцев не было различий в частоте местного рецидива между радикальной операцией и LE. В настоящее время, хотя неоадъювантная терапия может принести пользу некоторым пациентам с раком прямой кишки на ранней стадии, неизбирательное применение в этой популяции не рекомендуется из-за чрезмерного лечения большинства (36).

Адъювантная терапия после LE

В попытках улучшить онкологический исход и уменьшить рецидивы; адъювантная терапия была назначена после LE. Чтобы изучить эффективность этого подхода, группа B по раку и лейкемии (CALGB) провела проспективное мультиинституциональное исследование пациентов с дистальным раком прямой кишки T1 и T2, получавших ЛЭ с адъювантной терапией и без нее (77). В этом исследовании 59 пациентов с опухолью T1 лечились только с помощью LE, а 51 пациент с опухолью T2 лечился с помощью LE с последующей адъювантной CRT.Среднее время наблюдения составило 7 лет. Десятилетняя общая выживаемость и DFS составили 84% и 75% для T1 и 66% и 64% для T2 соответственно. Частота местных рецидивов и отдаленных неудач для опухолей T1 составила 8% и 5%, а для опухолей T2 – 18% и 12% соответственно. Эти результаты показывают, что опухоли T2 имели более высокую частоту рецидивов и короче в целом и DFS даже при введении адъювантной CRT по сравнению с T1 или исторической радикальной резекцией. Следовательно, адъювантная CRT после LE может быть зарезервирована для пациентов с патологией высокого риска, которые не подходят для радикальной резекции.

Эпиднадзор в соответствии с LE

Руководства по эпиднадзору, опубликованные Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN) после LE для рака прямой кишки T1, включают следующее: (I) полный анамнез и физический осмотр каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев, всего 5 лет; (II) CEA каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет; (III) компьютерная томограмма грудной клетки, живота и таза ежегодно в течение 3 лет; (IV) колоноскопия через год и далее в зависимости от результатов; (V) проктоскопия каждые 6 месяцев в течение 5 лет (78).Однако, как указывалось ранее, другие продемонстрировали пользу при последующем наблюдении до 9 лет после LE (67).

Выводы

Исторически онкологические результаты использования ЛЭ для лечения раннего рака прямой кишки были неутешительными. Однако у тщательно отобранных пациентов с ранним (T1) раком прямой кишки ЛЭ с помощью новых методов ТЕА и ТАМИС является многообещающей альтернативой радикальной хирургии с минимальной болезненностью и приемлемыми онкологическими исходами. В настоящее время существует минимальное количество исследований, оценивающих комбинированное использование неоадъювантной терапии и LE при поражениях ≥ T2, что ограничивает возможность их обобщения.Более того, несколько авторов поддерживают отказ от хирургического вмешательства с подходом «наблюдай и жди» для пациентов с КСР, потому что онкологические результаты ничем не отличаются от радикального хирургического вмешательства. Необходимы дальнейшие проспективные клинические испытания, чтобы определить наиболее многообещающие роли LE в лечении рака прямой кишки.

Благодарности

Раскрытие информации : Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

трансанальная эндоскопическая микрохирургия и не только

J Gastrointest Oncol. 2015 июн; 6 (3): 296–306.

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд 21287, США

Поступило 21 января 2015 г .; Принята к печати 26 января 2015 г.

Abstract

Целью лечения рака прямой кишки на ранней стадии является оптимизация онкологического контроля при минимизации долгосрочного воздействия лечения на качество жизни. Стандартным лечением при большинстве случаев рака прямой кишки I и II стадии является только радикальное хирургическое вмешательство, особенно полное мезоректальное иссечение (TME). При раннем раке прямой кишки эта процедура обычно излечивает, но может оказать существенное влияние на качество жизни, включая возможность постоянной колостомы и возможность краткосрочной и долгосрочной дисфункции кишечника, мочевого пузыря и сексуальной дисфункции.Учитывая заболеваемость, связанную с радикальным хирургическим вмешательством, были изучены альтернативные подходы к лечению раннего рака прямой кишки, включая местное иссечение (LE) посредством трансанального удаления (TAE) или трансанальной эндоскопической микрохирургии (TEM) и трансанальной минимально инвазивной хирургии (TAMIS). По сравнению с золотым стандартом радикальной хирургии, местные процедуры для строго отобранных ранних стадий рака прямой кишки должны приводить к идентичным онкологическим результатам и даже лучшим результатам в отношении заболеваемости, смертности и качества жизни.

Ключевые слова: Рак прямой кишки, местное иссечение (LE), трансанальное иссечение (TAE), трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM), трансанальная малоинвазивная хирургия (TAMIS)

Введение

Колоректальный рак (CRC) является третьим по распространенности диагностика рака и третья по значимости причина смерти от рака в Соединенных Штатах (США). С увеличением скрининга населения общая заболеваемость CRC в США снизилась (1). Кроме того, увеличилось обнаружение CRC на ранней стадии.В 2013 году Американское онкологическое общество сообщило данные Национального института рака, согласно которым примерно 40% всех CRC относятся к раку на ранней стадии (1). Ранняя стадия рака связана с более высокой (~ 90%) 5-летней выживаемостью. Ранняя стадия CRC определяется как поражения, ограниченные стенкой кишечника, без распространения болезни за пределы подслизистой оболочки (T1) или мышечной слизистой оболочки (T2). Кроме того, нет доказательств распространения лимфатических узлов (N0).

Лечение ранней стадии CRC, в частности рака прямой кишки, может быть сложной задачей.Традиционно лечение включало радикальную абдоминальную операцию, известную как полное мезоректальное иссечение (ТМЭ), с возможностью временной или постоянной стомы. Целью этой процедуры является достижение адекватного очищения опухоли путем удаления первичной опухоли, включая мезоректум с соответствующими региональными лимфатическими узлами (2-4). TME или радикальная хирургия – это первичная операция, которая предлагает отличные показатели местного контроля и, следовательно, отличную долгосрочную выживаемость. Пациенты, перенесшие радикальную операцию по поводу рака прямой кишки I и II стадии, могут рассчитывать на отличные отдаленные результаты, приближающиеся к 4.5% 5-летняя частота местных рецидивов и 90% 5-летняя выживаемость без болезни (DFS) (5). Однако заболеваемость высока (30–68%), а летальность приближается к 7% (2,5–7). Радикальная операция часто сопровождается серьезными осложнениями, включая несостоятельность анастомоза, сепсис, постоянную или временную стому, осложнения при ране промежности, а также дисфункцию мочевыделительной, половой и кишечной функций, которые могут снизить качество жизни (2,3,5-9).

Учитывая эти значительные осложнения, возрос интерес к локорегиональному лечению раннего рака прямой кишки, поскольку некоторых пациентов можно вылечить, избегая радикального хирургического вмешательства и его сопутствующих недостатков (10,11).Местное иссечение (LE) раннего рака прямой кишки является привлекательной альтернативой радикальному хирургическому вмешательству по нескольким причинам. Во-первых, операция менее инвазивна и связана с меньшей послеоперационной болью и меньшей продолжительностью пребывания в больнице. Операция сохраняет нормальную функцию кишечника без использования стомы. Связанная периоперационная заболеваемость меньше. Кроме того, были внедрены новые методы, известные как трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM) или трансанальная минимально инвазивная хирургия (TAMIS), которые обеспечивают лучшую визуализацию опухолей в средней и верхней части прямой кишки.Цель этого обзора – помочь читателю понять текущие дискуссии о лечении рака прямой кишки на ранней стадии. Этот обзор будет включать обсуждение выбора пациентов, хирургических методов и ожидаемых онкологических исходов после лечения.

Отбор пациентов

Строгий отбор пациентов для LE вместе с иссечением на всю толщину и без края имеет решающее значение для исходов пациентов (12). Сообщается, что у тщательно отобранных пациентов частота местных рецидивов составляет <4%, и LE может быть излечивающим, с онкологическими исходами, аналогичными радикальным хирургическим вмешательствам (10).Есть несколько переменных, которые необходимо оценить при рассмотрении пациента для LE. Ключевые переменные включают следующие характеристики опухоли: дифференциацию, наличие лимфоваскулярной инвазии (LVI), расположение в прямой кишке, размер и клиническую стадию. Другими ключевыми переменными, которые важно учитывать перед операцией по поводу рака прямой кишки, являются характеристики пациента, которые могут подвергнуть его или ее более высокому хирургическому риску.

Чтобы правильно выбрать пациентов, которым будет полезна LE, сначала выполняется пальцевое ректальное исследование, которое может определить подвижность опухоли, расстояние от анального края и силу анального сфинктера.Кроме того, проктоскопия поможет исследовать более проксимальные опухоли на предмет размера и расстояния от анального края. В общем, LE технически может выполняться для опухолей, которые занимают не более 30% окружности кишечника, имеют размер не более 3 см и являются подвижными.

Лучший метод определения клинической стадии рака прямой кишки остается спорной темой среди медицинских работников. Предоперационная идентификация глубины инвазии опухоли (стадия T) в стенку прямой кишки и лимфатические узлы (стадия N) может быть сложной задачей.Оба современных метода визуализации – эндоректального ультразвука (ERUS) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) – использовались для определения глубины инвазии опухоли и метастазов в лимфатические узлы при раке прямой кишки (3,10). Сообщенная чувствительность и специфичность ERUS для глубины инвазии опухоли, инвазии периректальной ткани и поражения лимфатических узлов составляет 94%, 90% и 67% и 86%, 75% и 78% соответственно (13). Основным недостатком ERUS является вариативность интерпретации исследования из-за его зависимости от одного человека, который точно выполнит и прочитает исследование.МРТ имеет чувствительность и специфичность для определения стадии тестостерона от 85% до 100% и от 91% до 98% соответственно (14,15). МРТ также превосходит стадию мезоректальных лимфатических узлов с такой же чувствительностью и специфичностью, как и стадия Т (16). Оба метода визуализации не позволят с полной уверенностью определить отсутствие скрытых метастазов в лимфоузлы, и некоторые авторы предполагают, что оба метода могут использоваться в комбинации для увеличения вероятности точной локальной постановки (3,17).

Гистологическая оценка первичной эндоскопической биопсии опухоли прямой кишки может помочь в определении опухолей с более высоким риском лимфатического распространения.Важные гистопатологические индикаторы агрессивного поведения опухоли включают: гистологический класс, муцинозные опухоли, опухоли из клеток-перстней и наличие LVI или периневральной инвазии (PNI) (18,19). Несмотря на противоречие, гистологическая степень опухоли считается независимым от стадии прогностическим индикатором, а низкодифференцированная колоректальная аденокарцинома связана с худшей выживаемостью пациента (20-22). Муцинозная аденокарцинома определяется по обнаружению> 50% объема опухоли, состоящего из внеклеточного муцина.Эти опухоли часто связаны с наследственным неполипозным CRC (HNPCC) и могут вести себя более агрессивно, особенно если обнаружено, что опухоль является микросателлитной стабильной (23,24). Аденокарцинома с перстневым кольцом встречается менее чем у 1% пациентов с колоректальной аденокарциномой. По определению эта опухоль плохо дифференцирована и имеет худший исход, чем обычная аденокарцинома (24-26). Несколько авторов определили, что как PNI, так и LVI являются плохими предикторами выживаемости как у пациентов, получавших комбинированную терапию, так и у пациентов, получавших только хирургическое вмешательство.Сьенфуэгос и др. . продемонстрировали почти 4-кратный риск рецидива у пациента после неоадъювантной терапии рака прямой кишки с PNI или LVI. Кроме того, было показано, что PNI и LVI являются независимыми прогностическими переменными для плохой выживаемости (27). По этой причине многие поддерживают более радикальное хирургическое вмешательство в этой группе пациентов.

Таблица 1

Предлагаемые критерии для LE

Традиционно только рак прямой кишки ниже 10 см рассматривался как кандидат на LE.Это было связано с ограничением возможностей хирургов достичь большего и отсутствием надлежащей визуализации опухоли прямой кишки. Благодаря достижениям в области технологий и инструментов, опухоли, расположенные выше, могут быть достигнуты с хорошей визуализацией. Новые методы, включая ТЕМ и ТАМИС, позволяют получить доступ к прямой кишке на глубину до 15 см. Важно, чтобы пациент знал, что эти процедуры, скорее всего, приведут к перфорации кишечника над забрюшинным пространством в брюшную полость, что потребует ремонта.Подробности этих процедур обсуждаются далее в этом обзоре.

Не поступало сообщений о расширенных показаниях для LE. В настоящее время пациентам с аденокарциномой прямой кишки ≥T2 клинической стадии необходимо радикальное хирургическое вмешательство. Пациенты с диагнозом более поздней стадии рака прямой кишки, которые не являются кандидатами на радикальное хирургическое вмешательство из-за высокого операционного риска, или те, кто отказывается от радикального хирургического вмешательства, могут быть рассмотрены для неоадъювантной терапии с последующей LE остаточной болезни (28). Кроме того, использование LE у пациентов с ранним раком прямой кишки, получавших неоадъювантную терапию, изучалось в клинических испытаниях с неоднозначными результатами (29–31).В настоящее время имеются ограниченные данные, подтверждающие LE или тщательное наблюдение за пациентами с полным клиническим ответом на неоадъювантную терапию в качестве альтернативы радикальному хирургическому вмешательству (5,7,10).

Хирургические методы местного иссечения (LE)

Трансанальное удаление (TAE)

Опухоли, расположенные на расстоянии менее 10 см от анального края, можно удалить с помощью TAE. При подготовке к операции назначают полную подготовку кишечника, назначают системные антибиотики и прекращают использование всех антикоагулянтов.Расположение в операционной зависит от расположения опухоли. Пациента помещают в положение для литотомии при опухолях заднего отдела позвоночника и складном ноже лежа на животе при опухолях передних и боковых сторон. Для удаления опухоли можно использовать регионарную или общую анестезию (). Для облегчения визуализации анус осторожно расширяют и втягивают с помощью Lone Star ^® (32). Целью ТАЕ является иссечение опухоли на всю толщину до мезоректального жира с радиальным / окружным краем не менее 1 см.В передних опухолях, которые упираются в заднюю стенку влагалища, это может быть невозможно, и затем выполняется частичное иссечение. Достигается хороший гемостаз, а дефект стенки кишечника закрывается поперечно, чтобы избежать сужения просвета, с помощью узловых рассасывающихся швов. Образец должен быть ориентирован хирургом для патологической оценки краев. В послеоперационном периоде пациенты испытывают минимальную боль, но нередко бывает жар. Пациенты могут вернуться к обычной диете и физической активности в течение 24 часов (33).Послеоперационные осложнения возникают нечасто и включают ректальное кровотечение, которое является наиболее частым (6%), стеноз прямой кишки (5,5%), задержку мочи (1,5%), недержание кала (0,5%) и ректовагинальный свищ (<1%) (34, 35). Если пациенты получают лучевую терапию до резекции, ректальная боль является наиболее частым осложнением (8%) (36).

Таблица 2

Сравнение методов для LE

Основным недостатком TAE являются худшие хирургические результаты.Мур и другие продемонстрировали, что более новые процедуры, такие как ТЕА, дают четкие границы чаще, чем с традиционным TAE (90% против 71%) и значительно меньшую вероятность фрагментации опухоли, 94% против 65% соответственно (37 ). Предполагается, что интраоперационная субоптимальная визуализация является причиной увеличения риска положительных краев и фрагментации опухоли после TAE (34).

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM)

TEM была впервые внедрена в 1980-х годах компанией Beuss в качестве альтернативы радикальной хирургии по удалению полипов прямой кишки.Система ПЭМ состоит из специального скошенного ректоскопа диаметром 4,5 см и максимальным расстоянием 200 мм. Этот эндоскоп помещается в задний проход, образуя герметичное уплотнение, позволяющее вдувать прямую кишку и значительно облегчая визуализацию (11,38,39). Изображение увеличено, и прямая кишка видна сразу под углом 220 градусов. При подготовке к операции назначают полную подготовку кишечника, назначают системные антибиотики и прекращают использование всех антикоагулянтов. Анестезия проводится либо спинальной, либо общей, и пациент располагается на столе в операционной так, чтобы опухоль находилась в зависимом положении () (32,40).Резектоскоп позволяет получить доступ к более проксимальным поражениям прямой кишки до 15 см. Поскольку дистальный отдел прямой кишки образует уплотнение при резектоскопе, очень низкие опухоли (<5 см от анального края) не визуализируются должным образом с помощью процедуры ПЭМ. Прямая кишка инсуффлируется с помощью стандартного лапароскопического инсуффлятора CO ₂ , а затем выполняется полное иссечение с использованием лапароскопических инструментов для достижения периферийного края в 1 см (32, 33). Дефект стенки кишечника закрывается в поперечном направлении, препарат ориентирован на патологоанатомическое обследование.Если опухоль находится выше перитонеального отражения, брюшная полость может быть перфорирована, и для восстановления может потребоваться лапаротомия (33). Ожидается, что в послеоперационном периоде пациенты будут находиться в больнице на ночь и быстро выздороветь с ранним возобновлением нормальной диеты и физической активности (32,33).

Сообщалось о 4,3% конверсии ТЭМ в радикальную операцию из абдоминального доступа в одной большой серии из 693 пациентов (41). Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение (27%), инфекция мочевыводящих путей (21%) и расхождение линии шва (14%) (41).Кровотечение и перфорация могут стать опасными для жизни, особенно у пациентов с множественными заболеваниями или пожилых пациентов. Они часто требуют повторных операций и продления пребывания в больнице (42–44). Сообщенная частота недержания кала, развивающегося после введения резектоскопа, составляет 1%, и это, как правило, временное явление (41).

Основным недостатком процедуры ПЭМ, который привел к медленному внедрению в США, является стоимость резектоскопа. Хотя он явно демонстрирует лучшую визуализацию, он имеет очень ограниченную клиническую роль в отношении небольших опухолей в прямой кишке, расположенных от 5 до 15 см.Еще один недостаток ТЕА – крутая кривая обучения, связанная с его использованием. Barendse et al. продемонстрировал, наблюдая за четырьмя разными поставщиками и резекцией 693 очагов поражения с помощью ПЭМ, что значительная кривая обучения была связана со снижением частоты конверсии, перитонеального входа и времени процедуры (41). Это же исследование также продемонстрировало, что у пациентов, перенесших ТЕА после того, как хирург выполнил не менее 35 процедур, риск рецидива злокачественных новообразований снизился на 10% по сравнению с пациентами, перенесшими операцию в первые 1–35 процедур (41).

Трансанальная малоинвазивная хирургия (TAMIS)

TAMIS впервые была описана в 2009 году как альтернатива более дорогой системе для ТЕА. «Платформа Tamis» использует любой из нескольких доступных портов для лапароскопической хирургии с одним разрезом (SILS). Используя этот порт, для выполнения процедуры можно использовать обычные лапароскопические инструменты, включая камеру. При подготовке к операции назначают полную подготовку кишечника, назначают системные антибиотики и прекращают использование всех антикоагулянтов.Анестезия проводится спинальной или общей, и пациента помещают в положение для дорсальной литотомии (). Порт SILS сначала смазывается и вводится в анальный канал, после чего пневморектум устанавливается с помощью стандартного лапароскопического инсуффлятора CO ₂ (45,46). Линза лапароскопической камеры (предпочтительно с использованием 5-миллиметровой линзы 30 градусов или 45 градусов) и инструменты, такие как захваты, устройства тепловой энергии и приводы игл, вводятся через порт SILS, чтобы помочь оператору выполнить резекцию новообразования на всю толщину. с полями 1 см.Оставшийся дефект прямой кишки закрывают в поперечном направлении, а препарат ориентируют для патологического обзора (46). Если опухоль находится выше перитонеального отражения, брюшная полость может быть перфорирована, и для восстановления может потребоваться лапаротомия (33). Ожидается, что в послеоперационном периоде пациенты будут находиться в больнице на ночь и быстро выздороветь с ранним возобновлением нормальной диеты и физической активности. Несколько исследователей разрабатывают платформу TAMIS, чтобы процедура могла выполняться с помощью робота Da Vinci ^® .

Осложнения после процедуры ТАМИС возникают нечасто, их общая частота составляет 7,4% (45). Коэффициент конверсии в 390 случаях, выполненных как для доброкачественных, так и для злокачественных образований, составил 2,3% (45). Случайное проникновение в брюшину во время TAMIS было зарегистрировано в 1% случаев, а в некоторых случаях закрытие прямой кишки было успешным трансанально (45). При злокачественных полипах частота положительных краев составила 4,4%, а скорость фрагментации опухоли – 4,1% (45).

Онкологические исходы согласно LE

Достижения в лечении рака прямой кишки стали результатом стремления тех, кто заботится о таких пациентах, улучшить онкологические результаты при сохранении хорошего качества жизни.Это желание было движущей силой для разработки новых менее инвазивных хирургических методов. Колоректальная хирургия – одна из ведущих специальностей в области малоинвазивных и роботизированных хирургических вмешательств, и желание расширить роль LE следует естественным образом. Ранние результаты исследований, посвященных изучению LE для рака прямой кишки, были неоднозначными (). По этой причине TAE стала процедурой, предназначенной для лечения доброкачественных образований. В настоящее время только клинически стадийные опухоли прямой кишки T1 с благоприятной гистопатологией считаются подходящими для лечения только LE без комбинированной терапии (54–58).

Таблица 3

Резюме исследований, сравнивающих LE и . радикальное хирургическое вмешательство по поводу раннего рака прямой кишки

Интерес к разработке новых процедур для LE при ректальных опухолях был вызван обнаружением высокой частоты рецидивов после трансанального введения. резекция доброкачественных и злокачественных образований.Pigot et al. продемонстрировал, что при большой опухоли прямой кишки до 6 см риск или рецидив доброкачественных полипов составлял 10% (34). Если было выявлено злокачественное новообразование, риск рецидива составлял 20%. Другие сообщили о частоте местных рецидивов до 39% (59–63). Пигот также предположил, что результаты TAE можно объяснить неадекватным интраоперационным воздействием, и предположил, что более новые и улучшенные методы LE могут улучшить результаты (34).

Было опубликовано несколько отдельных серий, демонстрирующих превосходство новых процедур, таких как ТЕМ или ТАМИС, над ТАЕ в отношении границ резекции и фрагментации опухоли.Baatrup et al. исследовал серию из 143 последовательных ТЕА-резекций рака прямой кишки. Частота местных рецидивов среди пациентов с опухолями патологической стадии Т1 составила 12% (64). Он также обнаружил, что важными предикторами выживаемости в его группе пациентов были размер опухоли и возраст пациента. Он настоятельно рекомендовал не удалять опухоли размером более 3 см с помощью LE. В аналогичном исследовании Lezoche et al. Под наблюдением , 135 пациентов прошли ПЭМ (65). У пациентов с патологической стадией опухолей Т1 не было отмечено местных рецидивов, а общая выживаемость составила 86% через 193 месяца.Мур и др. в 2007 году сообщил о ретроспективном сравнении ТЕА и ТАЕ при раке прямой кишки (37). В этом исследовании был проанализирован 171 пациент (82 с ПЭМ). Это исследование включало равное количество пациентов в каждой группе с опухолями Т2 и Т3. Пациенты, перенесшие ТЭМ, имели общую более низкую частоту рецидивов (8%) по сравнению с пациентами, перенесшими ТАЭ (24%), но это не достигло статистической значимости.

При сравнении результатов LE с радикальным хирургическим вмешательством частота местных рецидивов, как правило, выше для обоих T1 (8.2–23%) и аденокарциномы T2 (13–30%), перенесшие LE, по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством при заболевании T1-T2 (3–7,2%) (36,49,53,66). Однако в исследованиях, оценивающих LE, не было выявлено значительных различий в DFS по сравнению с радикальной хирургией. У пациентов, перенесших LE по поводу заболевания T1-T2, DFS через 5 лет после LE составлял 55-93% (36,53). Это было сопоставимо с пациентами, перенесшими радикальное хирургическое вмешательство, у которых DFS через 5 лет составлял 77–97% (48,49). Невозможность продемонстрировать улучшение выживаемости после лучевой хирургии может быть связано с ретроспективным анализом, который проводился во многих из этих исследований, и отсутствием адекватного последующего наблюдения.Лишь недавно акцент стал делаться на надлежащее наблюдение после LE. Кроме того, Nash et al. подчеркивает в своем обзоре этой темы, что, когда он анализировал пациентов, которых он наблюдал после LE, была обнаружена разница в выживаемости между LE и радикальным хирургическим вмешательством, и эта разница была результатом более длительного наблюдения (50). Он отметил значительно более высокий уровень смертности от рака через 4-8 лет после ЛЭ по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством. Он рекомендует, чтобы все пациенты, перенесшие ЛЭ, прошли долгосрочное наблюдение.

Неизвестно, влияет ли LE на онкологический исход с риском рецидива и местного отказа. Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 0–12% при T1 и 10–22% при T2 раке прямой кишки, однако, поскольку образцы из местных лимфатических узлов не берутся с помощью ПЭМ, дальнейшее адъювантное лечение зависит от предоперационной стадии и гистопатологических характеристик опухоли. (3,67,68). Сравнение различных методов LE; отрицательный запас, скорее всего, достигается при ТЕА по сравнению с ТАЕ (64,65). Кроме того, частота местных рецидивов ниже при ТЕА по сравнению с ТАЕ (37).Вероятно, это прямой результат улучшенной видимости, которая достигается с помощью TEM (69), еще предстоит определить, влияют ли эти различия в конечном итоге на DFS.

Радикальная резекция сразу после LE

Из-за вариабельности чувствительности и специфичности предоперационных методов определения стадии рака прямой кишки на предоперационной стадии T1N0 нередко бывает заключительная патологическая стадия T2 или T3. Кроме того; положительный запас после LE сопряжен с высоким риском рецидива (68).Один из методов лечения неблагоприятной патологии – предложить пациенту немедленное радикальное хирургическое вмешательство. Hahnloser et al. сообщил о своем опыте в клинике Mayo с немедленной радикальной резекцией после LE рака прямой кишки (70). В этой серии 52 пациента перенесли радикальное хирургическое вмешательство в течение 30 дней после того, как LE были сопоставлены с 90 пациентами с первичным T2-3N0-1 в качестве контрольной группы радикального хирургического вмешательства. Показаниями к радикальной повторной резекции были: злокачественный полип, положительные края, LVI, поздняя стадия, узловая болезнь и остаточный рак.Пятилетняя общая выживаемость для исследуемых случаев против в контрольном случае составила (79%, против , 91%), соответственно, а десятилетняя выживаемость была (65%, против , 78%), соответственно, с статистически значимо.

В нескольких исследованиях сообщалось, что онкологические исходы у пациентов, получавших немедленное радикальное хирургическое вмешательство после LE по неблагоприятным гистологическим данным, сравнимы с таковыми при радикальном хирургическом вмешательстве, проводимом в качестве основного лечения (2,10,33,70). Однако нет единого мнения о сроках радикального хирургического вмешательства или использовании лучевой терапии до радикального хирургического вмешательства (9).

LE после неоадъювантной терапии

Наблюдается отличный ответ на неоадъювантную терапию рака прямой кишки с полной регрессией опухоли даже на поздних клинических стадиях у 10–30% пациентов (10,71,72). Эти данные привели к значительному снижению частоты местных рецидивов с 12% до 4% (73). У пациентов с патологическим полным ответом (pCR) риск поражения лимфатических узлов составляет 1,8% по сравнению с 24-52% у тех, у кого не было pCR (9). Кроме того, пациенты с pCR, как правило, имеют благоприятные долгосрочные результаты, включая лучшую общую выживаемость и более низкую частоту рецидивов (9,74,75).Это заставило некоторых клиницистов усомниться в необходимости радикальной хирургии и связанных с ней осложнений у тех, у кого есть клинически полный ответ (cCR), подтвержденный эндоскопическим исследованием.

Хабр-Гама и др. сравнил отдаленные исходы между пациентами, у которых был обнаружен неполный клинический ответ (iCR) и перенесших радикальное хирургическое вмешательство, с пациентами, у которых был cCR и которые подверглись подходу «наблюдай и жди» (30). В этой серии 265 пациентов с аденокарциномой прямой кишки T2-4 получали неоадъювантную химиолучевую терапию (CRT).В общей сложности 71 (26,8%) пациенты перенесли КРП и выжидательную тактику, а 194 (73,2%) имели ИКР и подверглись радикальной резекции. При резекции у 22 (8,3%) были обнаружены pCR на образце резекции. Общий пятилетний период и DFS составили 100% и 92% в группе наблюдения и ожидания и 88% и 83% в группе радикальной резекции соответственно. Кроме того, Perez et al. сообщил о 15 пациентах с клинической стадией рака прямой кишки T2N0, которым была проведена неоадъювантная терапия (31). За терапией следовали «наблюдай и жди», если возникнет cCR, ​​ТЕА выполнялась для частичного ответа с минимальным остаточным заболеванием, а радикальная операция проводилась для пациентов, не ответивших на лечение.Результаты этого исследования показали, что для опухолей T2N0, если не происходит cCR к неоадъювантной терапии, это, по-видимому, является плохим прогностическим индикатором неблагоприятных патологических признаков, поскольку почти у 70% этих пациентов были признаки ypT2 или ypT3, а у этих пациентов нет. идеальные кандидаты на LE.

В настоящее время стандартом лечения аденокарциномы прямой кишки T2 является радикальное хирургическое вмешательство для обеспечения точного определения стадии и снижения риска местного рецидива, но с многообещающими результатами pCR; расширенные показания к LE рассматриваются как нечто среднее между радикальным хирургическим вмешательством и наблюдением за хорошо ответившими пациентами.Группа онкологии Американского колледжа хирургов (ACOSOG) завершила проспективное исследование фазы II, в котором изучалась эффективность и безопасность неоадъювантной химиолучевой терапии и УЭ при раке прямой кишки T2N0 (76). Всего в анализ были включены 77 пациентов, которым проводилась неоадъювантная терапия и ЛЭ. Частота pCR составила 44%, а снижение стадии опухоли произошло у 64% пациентов. Уровень положительности края во время резекции приближался к 0%. Однако у 39% пациентов развились связанные с ХЛТ осложнения ≥3 степени, и исследование было досрочно закрыто.Таким образом, данные о долгосрочной выживаемости в настоящее время недоступны. Belluco et al. сравнивали пациентов с T3N0-1M0 средней и дистальной аденокарциномой прямой кишки, перенесших TME или LE и у которых было обнаружено pCR (74). Всего было включено 139 пациентов, 110 (93%) перенесли TME, 29 (17%) перенесли LE, у 42 (30,2%) был обнаружен pCR. При последующем наблюдении в течение 55,4 месяцев не было различий в частоте местного рецидива между радикальной операцией и LE. В настоящее время, хотя неоадъювантная терапия может принести пользу некоторым пациентам с раком прямой кишки на ранней стадии, неизбирательное применение в этой популяции не рекомендуется из-за чрезмерного лечения большинства (36).

Адъювантная терапия после LE

В попытках улучшить онкологический исход и уменьшить рецидивы; адъювантная терапия была назначена после LE. Чтобы изучить эффективность этого подхода, группа B по раку и лейкемии (CALGB) провела проспективное мультиинституциональное исследование пациентов с дистальным раком прямой кишки T1 и T2, получавших ЛЭ с адъювантной терапией и без нее (77). В этом исследовании 59 пациентов с опухолью T1 лечились только с помощью LE, а 51 пациент с опухолью T2 лечился с помощью LE с последующей адъювантной CRT.Среднее время наблюдения составило 7 лет. Десятилетняя общая выживаемость и DFS составили 84% и 75% для T1 и 66% и 64% для T2 соответственно. Частота местных рецидивов и отдаленных неудач для опухолей T1 составила 8% и 5%, а для опухолей T2 – 18% и 12% соответственно. Эти результаты показывают, что опухоли T2 имели более высокую частоту рецидивов и короче в целом и DFS даже при введении адъювантной CRT по сравнению с T1 или исторической радикальной резекцией. Следовательно, адъювантная CRT после LE может быть зарезервирована для пациентов с патологией высокого риска, которые не подходят для радикальной резекции.

Эпиднадзор в соответствии с LE

Руководства по эпиднадзору, опубликованные Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN) после LE для рака прямой кишки T1, включают следующее: (I) полный анамнез и физический осмотр каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев, всего 5 лет; (II) CEA каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет; (III) компьютерная томограмма грудной клетки, живота и таза ежегодно в течение 3 лет; (IV) колоноскопия через год и далее в зависимости от результатов; (V) проктоскопия каждые 6 месяцев в течение 5 лет (78).Однако, как указывалось ранее, другие продемонстрировали пользу при последующем наблюдении до 9 лет после LE (67).

Выводы

Исторически онкологические результаты использования ЛЭ для лечения раннего рака прямой кишки были неутешительными. Однако у тщательно отобранных пациентов с ранним (T1) раком прямой кишки ЛЭ с помощью новых методов ТЕА и ТАМИС является многообещающей альтернативой радикальной хирургии с минимальной болезненностью и приемлемыми онкологическими исходами. В настоящее время существует минимальное количество исследований, оценивающих комбинированное использование неоадъювантной терапии и LE при поражениях ≥ T2, что ограничивает возможность их обобщения.Более того, несколько авторов поддерживают отказ от хирургического вмешательства с подходом «наблюдай и жди» для пациентов с КСР, потому что онкологические результаты ничем не отличаются от радикального хирургического вмешательства. Необходимы дальнейшие проспективные клинические испытания, чтобы определить наиболее многообещающие роли LE в лечении рака прямой кишки.

Благодарности

Раскрытие информации : Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

Хирургия меланомы | Рак кожи меланома

Хирургия – основное лечение меланомы.Возможно, вам предстоит операция по удалению:

• меланома на ранней стадии
• лимфатические узлы рядом с меланомой, если рак распространился туда
• меланома, которая вернулась в то же место после операции
• меланома, распространившаяся на другие части тела

Операция по удалению большего количества ткани (широкое местное иссечение)

Врачи диагностируют меланому, удаляя ненормальную родинку или участок кожи. Они отправляют его в лабораторию, чтобы проверить, меланома ли это и насколько она толстая.

Если у вас диагностирована меланома, скорее всего, вам придется провести вторую операцию по удалению большего количества ткани. Это называется широким местным иссечением. Ваш врач удаляет большую часть здоровой кожи и тканей вокруг того места, где была меланома. Это помогает снизить риск рецидива меланомы.

Сколько ткани вы удалили, зависит от:

• находятся ли клетки меланомы в окружающей коже и тканях
• насколько глубоко меланома прорастает в ткани под кожей
• расположение меланомы на вашем теле
• повлияет ли операция на ваше движение впоследствии (например, если меланома находится близко к суставу)

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует это для:

• меланома стадии 0 (меланома in situ), ваш врач удалит не менее 0.5 см ткани вокруг меланомы
• меланома 1 стадии, хирург удаляет не менее 1 см ткани вокруг меланомы
• меланома 2 стадии, хирург удаляет не менее 2 см ткани вокруг меланомы

Что происходит

Обычно это небольшая операция. Обычно это делается амбулаторно под местной анестезией. Это означает, что вы не спите для операции, но вам сделали укол, чтобы обезболить пораженную область.

Врач наложит швы или зажимы, чтобы закрыть область удаления ткани.Сначала это может показаться немного тесным. Но по мере заживления окружающая кожа растягивается, и стянутость должна уменьшаться.

Возможно, вам придется спать перед операцией (сделать общий наркоз), если врачу необходимо:

• проверьте свои лимфатические узлы (биопсия сторожевого узла)
• удалите большой участок кожи или восстановите его с помощью кожного трансплантата или кожного лоскута

Кожный трансплантат и кожный лоскут

У вас может быть кожный трансплантат или лоскут, чтобы закрыть рану, если вашему врачу нужно удалить большой участок кожи.

Большинству людей, перенесших обширное иссечение, не требуется кожный трансплантат или лоскут. Эта область может хорошо зажить и без нее.

Кожный трансплантат

Для кожного трансплантата ваш хирург удаляет тонкий слой кожи где-нибудь еще на вашем теле (донорский участок). Затем они помещают его на место, где была меланома.

Донорскую кожу обычно берут откуда-то, где она не будет слишком очевидна, например, с внутренней стороны бедра или за ухом. Сначала местность выглядит как ссадина.Поначалу он может быть очень чувствительным или болезненным. Кожа довольно быстро отрастает, обычно за пару недель.

Кожный трансплантат очень нежный, пока заживает. Очень важно, чтобы в это время не повредился трансплантат. Постарайтесь не сбить его. Чтобы предотвратить инфекцию, вам могут назначить антибиотики.

Кожный лоскут

Для кожного лоскута ваш хирург берет кусок кожи с собственным кровоснабжением из области рядом с местом, где была меланома. Существуют разные типы кожных лоскутов, и иногда вам может потребоваться более одной операции для того типа кожного лоскута, который у вас есть.Ваш хирург объяснит вам, что вам нужно, перед операцией.

Кожные лоскуты часто используются для лица. Ваш хирург сделает все возможное, чтобы разрезы (разрезы), которые он делал во время операции, соответствовали естественным линиям вашего лица, чтобы все шрамы были скрыты.

Операция по удалению лимфатических узлов

Если у вас опухшие лимфатические узлы рядом с меланомой, которые ваш врач может ощупать, вам обычно проводят ультразвуковое сканирование и биопсию. Ваш врач берет образец из узлов с помощью тонкой иглы (тонкая игла для аспирации) или биопсии стержневой иглы, чтобы проверить наличие раковых клеток.

Возможно, вам сделают операцию по удалению лимфатических узлов в этой области, если там распространился рак. Это лимфодиссекция.

После операции

Обычно вы можете пойти домой в день операции.

Вы наложили повязку на рану, чтобы защитить ее. Обычно это сохраняется в течение дня или более. Если у вас была диссекция лимфатических узлов, у вас может быть дренаж, который вы можете забрать домой.

Ваш хирург может использовать рассасывающиеся швы, чтобы закрыть рану, которую ему не нужно удалять.Для других типов, таких как швы или зажимы, вам необходимо вернуться в больницу через 5–14 дней после операции, чтобы медсестра могла их снять. Они также проверит, как заживает ваша рана.

Если вам наложили местную анестезию на часть лица

Местный анестетик в средней или нижней части лица означает, что вы ничего не почувствуете, пока он не пройдет. Поэтому следует избегать горячей еды и питья до тех пор, пока ощущения не вернутся, так как есть риск ожога.

Если вам делали общий наркоз

Вы впервые отправляетесь в зону восстановления после операции под общим наркозом. Медсестра регулярно проверяет вас. Они предлагают вам перекусить и выпить, когда вы бодрствуете. Вы можете провести пару часов в зоне восстановления.

Когда действие анестетика закончится и вы почувствуете себя хорошо, вы можете идти домой. Это может быть вечером во время операции или на следующий день.

После общего наркоза вам понадобится друг или родственник, который отвезет вас домой и останется с вами на ночь.Также в течение 24 часов после общей анестезии нельзя:

• привод
• употреблять алкоголь
• эксплуатировать тяжелую технику
• подписывать любые юридически обязательные документы

Проблемы после широкого местного удаления

Как и при любой операции, существует риск осложнений. Прежде чем предложить вам операцию, ваш врач убедится, что польза от операции перевешивает любые возможные риски.

Ваш врач или медсестра сообщат вам, на что следует обратить внимание после операции и к кому обращаться, если у вас возникнут проблемы.Сюда могут входить:

Боль

У вас может быть небольшая боль в месте раны. Или на месте пересадки кожи. Может помочь простое обезболивающее, например парацетамол. Если это не помогает, обратитесь к врачу, чтобы получить более сильное обезболивающее.

Инфекция

Некоторые люди заражаются инфекцией после операции. Если у вас рана, обратитесь к терапевту или в отделение, где вам сделали операцию:

• выглядит красным
• очень болезненно и становится все более болезненно
• имеет утечку жидкости (выделений) из него

Возможно, вам понадобится лечение, например, антибиотики.

Онемение

Вы можете почувствовать онемение, покалывание и боль в этой области. Это связано с повреждением нервов и со временем может стать лучше. Если это вас беспокоит, поговорите со своим врачом или медсестрой-специалистом.

Синяки и отеки

У вас могут быть синяки и припухлости вокруг области операции. Со временем он уменьшается по мере заживления раны. Если отек усиливается, обратитесь к врачу или медсестре.

Кровотечение

У вас может быть небольшое кровотечение после операции.Если ваша рана продолжает кровоточить или становится хуже, обратитесь в отделение, где вам сделали операцию, или обратитесь в местное отделение неотложной помощи (A&E).

Избегайте физических упражнений или активности после операции, чтобы снизить риск кровотечения. Ваш врач или медсестра скажут вам, как долго.

Рубцы

У тебя будет шрам. Размер и форма вашего шрама будут зависеть от размера меланомы и от того, нужен ли вам кожный трансплантат или лоскут.

Шрамы довольно заметны и имеют красный цвет вначале, но со временем они становятся бледнее и менее заметными.Некоторые рубцы могут быть довольно толстыми и выпуклыми (гипертрофическими или келоидными). Поговорите со своим врачом о любых проблемах, которые могут вас беспокоить по поводу своего шрама.

Продолжение

Вы обратитесь к врачу через 4-6 недель после операции. Ваш врач:

• дает вам результаты операции
• осматривает вас
• спрашивает, как вы поживаете и были ли у вас проблемы
• проверяет, как заживают ваша рана или раны
• планирует дальнейшее лечение и наблюдение

Это также ваша возможность задать любые вопросы.Запишите все вопросы, которые у вас есть, перед назначением, чтобы вам было легче вспомнить, о чем спрашивать. Если взять кого-нибудь с собой, вы также сможете запомнить, что говорит врач, и оказать поддержку.

Между приемами вы также можете связаться со своей медсестрой-специалистом, они также известны как ключевые работники в некоторых больницах. Так что не волнуйтесь, если вы все же забудете что-то спросить.

Частота последующих посещений зависит от результатов вашей операции. Спросите своего врача, как часто вам нужно проходить медицинские осмотры и что они будут включать.

Операция по удалению распространившейся меланомы

Возможно, вам предстоит операция по удалению меланомы, распространившейся на другие участки кожи или тела, такие как легкие, кожа и кишечник. Рак, распространившийся на другой участок тела, называется вторичными или метастазами. Операция зависит от того, на какую часть тела распространилась меланома.

Например, вам может быть сделана операция по удалению вторичной меланомы кожи. Или некоторым людям может быть сделана операция по удалению вторичной меланомы в легком или кишечнике.Эта операция более вероятна, если нет других признаков меланомы в других частях тела. И чтобы сделать эту операцию, вы должны быть в хорошей физической форме.

Обычно меланому невозможно вылечить. Но некоторые люди могут оставаться здоровыми в течение месяцев, а иногда и лет после нескольких различных процедур, таких как хирургическое вмешательство по удалению метастазов, таргетные противораковые препараты или иммунотерапия.

Рак молочной железы у женщин – операция по сохранению груди, лампэктомия или широкое местное иссечение

Это удаление опухоли молочной железы вместе с некоторыми окружающими нормальными тканями, также известное как лампэктомия или широкое местное иссечение.Он удаляет наименьшее количество ткани груди, но оставляет небольшой шрам, а иногда и небольшую вмятину на груди. У большинства женщин грудь выглядит хорошо после операции по сохранению груди (см. «Образ тела»). Хирург также обычно удаляет лимфатические узлы из-под руки, чтобы проверить, распространились ли какие-либо раковые клетки из груди (забор образцов или биопсия сторожевого лимфатического узла). Это помогает врачам решить, нужно ли другое лечение. Часто лучевая терапия используется после операции по сохранению груди, чтобы увеличить шансы победить рак, что означает, что операция по сохранению груди с лучевой терапией так же эффективна, как мастэктомия (полное удаление груди).Некоторым женщинам перед операцией может быть проведена химиотерапия (неоадъювантное лечение), чтобы уменьшить раковые клетки, готовые к операции по сохранению груди.

Перед операцией проводится ультразвуковое исследование под мышкой (подмышечная впадина), чтобы проверить, нет ли в лимфатических узлах признаков рака. Если есть подозрение на наличие раковых клеток в лимфатических узлах, проводится биопсия или тонкоигольная аспирация, которые отправляются в лабораторию для проверки. В большинстве случаев, когда ультразвуковое сканирование или биопсия выявляют раковые клетки, хирург может удалить все лимфатические узлы в подмышечной впадине.Это называется диссекцией подмышечных лимфатических узлов (ALND) и проводится одновременно с операцией по сохранению груди. ALND также может быть проведена во время второй операции, если отбор проб или биопсия сторожевого лимфатического узла в исходной операции показывает, что в лимфатических узлах есть раковые клетки. Независимо от того, проводить ли полную АЛНД или просто использовать лучевую терапию после операции, если рак обнаружен в лимфатических узлах, является областью клинической неопределенности и требует дополнительных исследований. Это также может зависеть от количества пораженных лимфатических узлов.

Биопсия сторожевого лимфатического узла – это еще один способ проверки одной или двух лимфатических узлов на наличие рака. Обычно это делается, если ультразвуковое сканирование и первоначальные тесты выглядят четко. Он включает в себя введение небольшого количества радиоактивной жидкости в область рака перед операцией. Затем лимфатические узлы сканируются, чтобы увидеть, кто первым впитал радиоактивную жидкость. Во время операции в область рака также вводят синий краситель. Краситель окрашивает лимфатические узлы в синий цвет.Узлы, которые первыми становятся синими или радиоактивными, называются сторожевыми узлами. Хирург удаляет только сторожевые узлы, чтобы их можно было проверить на наличие раковых клеток. Биопсия сторожевого узла снижает вероятность побочных эффектов, таких как жесткость руки и отек (лимфедема) руки, которые могут возникнуть после взятия пробы или ALND. Это также может вызвать меньшую боль и не требует последующего дренирования раны. В некоторых больницах хирург может заставить лабораторию проверить наличие рака в лимфатических узлах, пока пациент все еще находится под наркозом, после чего хирург может продолжить удаление всех других узлов, если это необходимо, и избежать повторной операции.

Большинство женщин, перенесших операцию по сохранению груди, могут пройти операцию либо в дневное время, либо с короткой ночевкой. Здесь женщины обсуждают свой опыт операции по сохранению груди и условия больницы.

Некоторые женщины обсуждали свои страхи перед операцией. Одна женщина подготовилась к операции психологически, а другая подготовилась физически, став как можно более подходящей.

Описывает свои ощущения до и сразу после операции.

Описывает свои ощущения до и сразу после операции.

Возраст на собеседовании: 75

Пол: Женский

Возраст на момент постановки диагноза: 68

СКРЫТЬ ТЕКСТ

ПЕЧАТЬ ТРАНСКРИПТА