Как обозначается вентиляция на чертеже: Обозначение элементов систем вентиляции и кондиционирования

00000 н. 00012

00000 п. 00012

00000 н. 00012 00000 п. 0001291100 00000 п. 0001291242 00000 п. 0001291384 00000 п. 0001291530 00000 пн 0001291693 00000 п. 0001291835 00000 п. 0001291977 00000 н. 0001292119 00000 п. 0001292261 00000 п. 0001292407 00000 п. 0001292553 00000 п. 0001292695 00000 п. 0001292841 00000 п. 0001292983 00000 н. 0001293125 00000 п. 0001293262 00000 п. 0001293404 00000 п. 0001293546 00000 п. 0001293720 00000 н. 0001293862 00000 п. 0001294004 00000 п. 0001294146 00000 п. 0001294292 00000 п. 0001294434 00000 п. 0001294576 00000 п. 0001294718 00000 п. 0001294864 00000 н. 0001295006 00000 п. 0001295152 00000 п. 0001295294 00000 п. 0001295436 00000 п. 0001295582 00000 п. 0001295728 00000 п. 0001295874 00000 п. 0001296020 00000 н. 0001296162 00000 п. 0001296304 00000 п. 0001296441 00000 п. 0001296587 00000 п. 0001296729 00000 н. 0001296871 00000 п. 0001297013 00000 п. 0001297159 00000 п. 0001297301 00000 п. 0001297443 00000 п. 0001297585 00000 п. 0001297731 00000 п. 0001297873 00000 п. 0001325441 00000 п. 0001325581 00000 п. 0001325723 00000 п. 0001325865 00000 п. 0001326007 00000 п. 0001326149 00000 п. 0001326295 00000 п. 0001326441 00000 п. 0001326583 00000 н. 0001326725 00000 п. 0001326867 00000 п. 0001327009 00000 пн 0001327168 00000 п. 0001327310 00000 п. 0001327456 00000 п. 0001327598 00000 п. 0001327740 00000 п. 0001327882 00000 н. 0001328024 00000 п. 0001328170 00000 п. 0001328316 00000 п. 0001328458 00000 п. 0001328600 00000 п. 0001328747 00000 п. 0001328889 00000 н. 0001329031 00000 н. 0001329173 00000 п. 0001329315 00000 п. 0001329457 00000 п. 0001329599 00000 п. 0001329741 00000 п. 0001329883 00000 п. 0001330029 00000 п. 0001330171 00000 п. 0001330309 00000 п. 0001330451 00000 п. 0001330593 00000 п. 0001330735 00000 п. 0001330877 00000 п. 0001331019 00000 п. 0001331161 00000 п. 0001331307 00000 п. 0001331453 00000 п. 0001331595 00000 п. 0001331737 00000 п. 0001331882 00000 п. 0001332024 00000 п. 0001332170 00000 п. 0001332316 00000 п. 0001332458 00000 п. 0001332600 00000 п. 0001332742 00000 н. 0001332884 00000 п. 0001333030 00000 п. 0001333172 00000 п. 0001333314 00000 п. 0001333477 00000 п. 0001333619 00000 п. 0001333765 00000 п. 0001333907 00000 н. 0001334049 00000 п. 0001334191 00000 п. 0001334333 00000 п. 0001334475 00000 п. 0001334621 00000 п. 0001334767 00000 п. 0001334909 00000 п. 0001335057 00000 п. 0001335199 00000 п. 0001335345 00000 п. 0001335487 00000 п. 0001335633 00000 п. 0001335775 00000 п. 0001335917 00000 п. 0001336059 00000 п. 0001336205 00000 п. 0001336347 00000 п. 0001336493 00000 п. 0001336640 00000 п. 0001336786 00000 п. 0001336928 00000 п. 0001337070 00000 п. 0001337216 00000 п. 0001337358 00000 п. 0001337504 00000 п. 0001337646 00000 п. 0001337788 00000 п. 0001337934 00000 п. 0001338076 00000 п. 0001338214 00000 п. 0001338356 00000 п. 0001338498 00000 п. 0001338640 00000 п. 0001338786 00000 п. 0001338928 00000 п. 0001339074 00000 п. 0001339216 00000 п. 0001339362 00000 п. 0001339504 00000 п. 0001339646 00000 п. 0001339808 00000 п. 0001339950 00000 п. 0001340092 00000 п. 0001340238 00000 п. 0001340380 00000 п. 0001340522 00000 п. 0001340664 00000 п. 0001340806 00000 п. 0001340948 00000 п. 0001341090 00000 п. 0000025856 00000 п. трейлер ] / Назад 1350453 >> startxref 0 %% EOF 1287 0 объект > поток hV] U> I’N ~ f * ZwSQEeQ) P | Ev0C% ˂E! -} Z ʢ} _? s ޙ G’9} C

% PDF-1.4 % 232 0 объект > эндобдж xref 232 84 0000000016 00000 н. 0000002611 00000 н. 0000002770 00000 н. 0000004128 00000 н. 0000004163 00000 п. 0000004316 00000 н. 0000004466 00000 н. 0000004719 00000 н. 0000005247 00000 н. 0000005756 00000 н. 0000005998 00000 н. 0000006259 00000 н. 0000006309 00000 п. 0000006359 00000 п. 0000006473 00000 н. 0000006823 00000 н. 0000022323 00000 п. 0000022463 00000 п. 0000023069 00000 п. 0000023316 00000 п. 0000023428 00000 п. 0000023455 00000 п. 0000023954 00000 п. 0000024540 00000 п. 0000024567 00000 п. 0000024698 00000 п. 0000025012 00000 п. 0000040405 00000 п. 0000040773 00000 п. 0000053553 00000 п. 0000065347 00000 п. 0000079939 00000 п. 0000096704 00000 п. 0000111226 00000 н. 0000125913 00000 н. 0000126096 00000 н. 0000126343 00000 п. 0000139415 00000 н. 0000142251 00000 н. 0000142337 00000 н. 0000150195 00000 н. 0000150265 00000 н. 0000150633 00000 н. 0000164072 00000 н. 0000164333 00000 н. 0000173660 00000 н. 0000173764 00000 н. 0000173833 00000 н. 0000173903 00000 н. 0000173981 00000 н. 0000174147 00000 н. 0000174264 00000 н. 0000175448 00000 н. 0000175745 00000 н. 0000176101 00000 н. 0000185225 00000 н. 0000185264 00000 н. 0000186316 00000 н. 0000186355 00000 н. 0000186601 00000 н. 0000186949 00000 н. 0000187290 00000 н. 0000187436 00000 н. 0000187585 00000 н. 0000187979 00000 н. 0000188372 00000 н. 0000188493 00000 н. 0000188642 00000 н. 0000188848 00000 н. 0000189054 00000 н. 0000189270 00000 н. 0000189849 00000 н. 00001 00000 н. 00001

% PDF-1.3 % 14163 0 объект > эндобдж xref 14163 49 0000000016 00000 н. 0000001359 00000 н. 0000001728 00000 н. 0000001882 00000 н. 0000009114 00000 п. 0000009612 00000 н. 0000010383 00000 п..|, x-1RF] # nЂ $ KG – zb (Oa) Rѩl} u # L Ⱦq // xt] 0inDgn = Cy / ‘r_NźuF ߘ §4 ~ ivd͔d “piYaźD ~ Rsg4d $ zj ~ ̇7 ‘} y.jSmql9RQY T% T + 6r \ U | R

Вентиляция легких: естественная и механическая

3.2.1 Анатомия дыхательной системы

Дыхательная система относится к шести функциональным частям, необходимым для завершения жизненно важного процесса газообмена: дыхательные пути , легкие, грудная клетка, дыхательные мышцы, диафрагмальный нерв и дыхательный центр .Эти части можно условно разделить на две группы: (а) анатомическая основа газообмена и (б) движущая сила и регулирование этого газообмена (рис. 3.1).

Рис. 3.1 Шесть ключевых частей дыхательной системы.

Воздушный путь

Дыхательные пути, также известные как легочные дыхательные пути или дыхательные пути , относятся к тем частям дыхательной системы, через которые проходит воздух, начиная с носа и рта и заканчивая альвеолами (рис.3.2). Как следует из этих названий, дыхательные пути – это проход газа между атмосферой и альвеолами. Он не участвует в газообмене между альвеолами и кровью.

Рис. 3.2 Дыхательные пути и легкие.

Дыхательный путь состоит из верхнего дыхательного пути и нижнего дыхательного пути . Обычно мы думаем, что верхние дыхательные пути включают нос, носовую полость, рот, глотку и гортань. Нижние дыхательные пути включают все, от трахеи до небольших бронхиол.

Дыхательные пути создают сопротивление потоку газа в обоих направлениях.Сопротивление дыхательных путей – одно из важнейших свойств механики легких. Некоторые респираторные заболевания, такие как астма, обструкция верхних дыхательных путей и бронхоспазм, возникают в результате аномально высокого сопротивления дыхательных путей.

Дыхательные пути обычно содержат определенное количество газа, который всегда является неотъемлемой частью дыхательного объема. Этот объем называется мертвым пространством или анатомическим мертвым пространством , потому что объем не участвует в газообмене. Нам нужно уделять особое внимание мертвому пространству, особенно когда дыхательный объем крошечный.

Легкие

У человека два легких , расположенных в грудной клетке. Это губчатые органы. Трахея , делится на два основных ствола , бронхов, для соответствующих легких. Каждый главный стволовый бронх затем разветвляется на все меньшие и меньшие бронхи, как дерево. Самая крошечная ветвь называется бронхиолой . В конце каждой бронхиолы находится группа крошечных воздушных мешочков, называемых альвеолами и .

(п.16) Каждая альвеола имеет сетку из крошечных кровеносных сосудов, называемых капиллярами . Очень тонкие стенки альвеол и бронхиол создают влажную, чрезвычайно тонкую и большую поверхность для газообмена. Градиенты парциального давления O ₂ и CO ₂ приводят к диффузии газов (рис. 3.3). Вдыхаемый O ₂ диффундирует из альвеол в капилляры, в то время как CO ₂ из крови диффундирует в альвеол.Отработанный CO ₂ в альвеолах затем выводится через вентиляцию легких.

Рис. 3.3 Газообмен на стенке альвеол.

Поскольку потребность в энергии для всех живых клеток и тканей непрерывна, дыхание также должно быть непрерывным. Как для отдельной клетки, так и для всего тела смерть неизбежна, если дыхание останавливается на определенное время.

Легкие и грудная клетка стены эластичные. Во время спокойного дыхания вдох является активным процессом, а это означает, что сокращение дыхательных мышц, особенно диафрагмы, вызывает увеличение общего объема легких по сравнению с тем, когда легкие находились в положении покоя.Выдох – обычно пассивный процесс, означающий, что мышцы вдоха расслабляются, а нагруженная упругая сила отдачи грудной стенки и легких возвращает легкие в исходное положение. Это похоже на втягивание натянутой резинки при снятии приложенной силы. Эластичность легких и грудной стенки составляет основу податливости легких , что является еще одним ключевым свойством респираторной системы. (стр.17) механика. Эластичность может быть выше нормы (вызывая «жесткие легкие», как у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС)), или ниже нормальной (вызывая «мягкие легкие», как у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)). .В случае пневмоторакса эластичность вызывает частичное или полное коллапс пораженного легкого.

Эффективность альвеолярного газообмена определяется: (а) общей площадью и толщиной диффузионной мембраны, (б) альвеолярной вентиляцией и (в) легочной капиллярной циркуляцией. Мы обсудим это далее в разделе 3.2.2.

Стенка грудной клетки

Грудь или грудная клетка – это часть туловища человека между шеей и животом (рис.3.4). Грудная стенка состоит из костей и мышц. Кости (в первую очередь, ребра, грудина и позвонки) образуют защитную клетку для внутренних структур грудной клетки. Основными мышцами грудной стенки являются наружные межреберные мышцы и внутренние межреберные мышцы . Сокращение внешних межреберных костей увеличивает грудную полость, сближая ребра и поднимая грудную клетку, в то время как внутренние межреберные мышцы уменьшают размеры грудной полости.

Рис. 3.4 Анатомическое строение грудной стенки и внутренних органов.

Внутри грудной клетки есть три отдела. Два боковых отдела удерживают легкие. Между легкими находится средостение , , которое содержит сердце, магистральные сосуды, части трахеи и пищевода и другие структуры.

Поверхность легких и внутренняя стенка грудной клетки фактически не прикреплены друг к другу напрямую. Вместо этого легкое буквально плавает в грудной полости, окруженное очень тонким слоем. (стр.18) плевральной жидкости.Это потенциальное пространство называется плевральной полостью . Полость обычно содержит небольшое количество серозной жидкости для смазки движений легких во время дыхания. Хотя обычно плевральная полость является потенциальным пространством, в ненормальных условиях она может содержать большое количество воздуха (пневмоторакс) или жидкости (плевральный выпот). Если это так, пораженное легкое частично или полностью разрушается, не позволяя ему выполнять свою функцию.

В грудной клетке находится несколько жизненно важных мягких органов, включая сердце, легкие и крупные кровеносные сосуды.Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) для расширения легких сдавливает соседние органы и в определенной степени нарушает гемодинамику.

Как мы упоминали ранее, эластичность легких является ключевым свойством легочной системы. Это измерение эластичности легких и грудной стенки вместе. Иногда респираторная податливость используется для обозначения общей или суммы податливости легких и податливости грудной стенки.

Грудь и живот разделены мягкой диафрагмой , которая позволяет легко передавать грудное давление в брюшную полость и наоборот.По этой причине высокое ПДКВ может привести к высокому напряжению живота. С другой стороны, высокое напряжение живота может снизить респираторную податливость.

Дыхательные мышцы

Сокращение и расслабление дыхательных мышц увеличивает или уменьшает объем грудной полости, что приводит к соответствующим изменениям альвеолярного давления. Воздух засасывается в легкие, когда альвеолярное давление ниже атмосферного. Газ выталкивается из легких, когда альвеолярное давление выше, чем давление окружающей среды.

Во время вдохновения

Основными мышцами, участвующими в вдохе, являются диафрагма и внешние межреберные мышцы. Грудная полость увеличивается двумя способами: (а) сокращение диафрагмы увеличивает вертикальные размеры грудной полости, или (б) сокращение внешней межреберной мышцы увеличивает ширину грудной полости. При интенсивном дыхании во вдохе участвуют и вспомогательные дыхательные мышцы. Типичными добавочными мышцами являются грудинно-ключично-сосцевидная и лестничная мышцы.

По истечении срока

При спокойном дыхании выдох – это пассивный процесс. Когда инспираторные мышцы расслабляются, упругая сила отдачи легких и грудной стенки переводит объем легких в исходное положение, создавая положительное альвеолярное давление. Возникающий в результате градиент давления выталкивает определенное количество газа внутрь легких. Когда выдох активен, мышцы живота, а также внутренние и самые внутренние межреберные мышцы помогают вытеснить газ.

Поочередное сокращение и расслабление дыхательных мышц обеспечивает конечную движущую силу для вентиляции легких. Если мышечная активность ослаблена или подавлена ​​болезнью, усталостью, общей анестезией или травмой, вентиляция легких ухудшается. В этом случае показана искусственная вентиляция легких.

Активация дополнительных респираторных мышц является убедительным признаком респираторной недостаточности или «недостатка воздуха».

Дыхательные нервы

Диафрагма иннервируется левым и правым диафрагмальными нервами, которые отходят от шейного отдела спинного мозга (C3 – C5) у человека.Иннервация дыхательных межреберных мышц и мышц живота происходит от грудопоясничного отдела спинного мозга, T1 – T11 и T7 – L2, соответственно.

Опираясь на этот факт, шведский производитель аппаратов ИВЛ Maquet разработал техническую функцию под названием NAVA (вспомогательная система искусственной вентиляции легких). Вспомогательная система искусственной вентиляции легких с нервной регулировкой использует специальный катетер , датчик , расположенный в нижней части пищевода, для обнаружения импульсов диафрагмального нерва. Обнаруженные сигналы, в свою очередь, используются для управления работой аппарата ИВЛ.

(стр.19) Повреждение спинного мозга на уровне C4 или выше может нарушить нервные импульсы от головного мозга к диафрагмальному нерву. Такие травмы могут парализовать диафрагму, в результате чего пострадавший должен находиться на ИВЛ. Повреждение спинного мозга ниже C5 не затрагивает диафрагмальный нерв; Таким образом, человек с такой травмой может дышать, несмотря на возможный паралич нижних конечностей.

Дыхательный центр

Дыхательный центр относится к группе нервных клеток в продолговатом мозге и мосту головного мозга, которые: (а) получают сенсорные сигналы об уровне O ₂ , CO ₂ и pH в крови и спинномозговая жидкость; (б) определить, нужно ли и как изменить характер дыхания; и (c) посылать сигналы дыхательным мышцам для выполнения этого изменения в модели дыхания.

Функционирование дыхательного центра имеет решающее значение для правильного дыхания. У большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, дыхательный центр не поврежден, то есть у активного пациента наблюдается нормальная респираторная реакция на изменения в крови O ₂ , CO ₂ и pH. Нормальный респираторный центр требуется для нескольких новых функций аппарата ИВЛ, таких как режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (PAV), компенсация сопротивления трубки , (TRC или автоматическая компенсация трубки (ATC)) и NAVA.Тем не менее дыхательный центр может не функционировать должным образом у неврологических или нейрохирургических пациентов.

3.2.2 Физиология дыхания

Два основных вопроса о дыхании

Почему необходимо дыхание?

Все живые клетки нуждаются в источнике энергии, чтобы выжить и выполнять свои физиологические функции. Энергия вырабатывается в клетках в процессе биохимического метаболизма (рис.3.5). В ходе метаболического химического процесса потребляются кислород (O ₂ ) и глюкоза, а также образуется вода, диоксид углерода (CO ₂ ) и аденозинтрифосфат (АТФ), который является основной «валютой» энергии в организме.

Рис. 3.5 Схема метаболического процесса.

Метаболизм – это непрерывный процесс, в котором непрерывно потребляется O ₂ и образуется CO ₂ . Чтобы поддерживать локальные концентрации O ₂ и CO ₂ в надлежащих пределах, новый O ₂ должен постоянно доставляться в ячейки, а отходы CO ₂ должны удаляться.Это задача дыхания.

Что такое дыхание?

Короче говоря, дыхание – это процесс транспортировки O ₂ из атмосферного воздуха к клеткам в тканях и перенос CO ₂ из клеток в воздух. В общем, дыхание состоит из трех основных частей: газообмена в легких, кровообращение и газообмен в тканях и клетках (рис. 3.6).

Рис. 3.6 Схема всего процесса дыхания.

Кислород и CO ₂ переносятся кровью по мере ее циркуляции.Если кровоснабжение ткани резко снижается или даже прекращается, локальная концентрация O ₂ падает, а концентрация CO ₂ быстро возрастает. Ткань погибнет, если нормальное кровоснабжение быстро не восстановится. Типичный пример – инфаркт сердца.

(стр.20) Газовый транспорт

Кислород и CO ₂ транспортируются тремя способами: (1) диффузия газа, (2) вентиляция легких и (3) кровообращение.

Газодиффузионный

Диффузия газа – это естественный процесс, при котором молекулы газа перемещаются из области с высокой концентрацией в соседнюю область с низкой концентрацией.Эти две области имеют общую диффузионную мембрану. Такая диффузия газа происходит в основном в трех областях: (а) стенки альвеол, (б) стенки кровеносных капилляров и (в) ткани и клеточные мембраны.

Скорость диффузии газа зависит от: (а) разницы в молекулярных концентрациях газа, (б) свойств диффузионной мембраны, включая ее общую площадь и толщину, и (в) растворимости и молекулярной массы вовлеченного газа. Углекислый газ диффундирует в 20 раз быстрее, чем O ₂ .

Транспортировка крови O ₂ и CO ₂

Кислород в крови переносится двумя путями. Эритроциты или эритроциты несут 97% всех молекул O ₂ в химической комбинации с гемоглобином. Остальные 3% растворяются в плазме.

Гемоглобин (Hb), глобулярный белок, является основным транспортным средством для переноса O ₂ в крови. В альвеолярном капилляре, где концентрация O ₂ высока, O ₂ легко связывается с гемоглобином. (стр.21) настоящее время. В капиллярах ткани, где концентрация O ₂ низкая, гемоглобин высвобождает O ₂ в ткань.Кривая диссоциации кислород-гемоглобин используется для выражения взаимосвязи между концентрацией O ₂ и тем, получает или высвобождает гемоглобин молекулы O ₂ .

CO ₂ переносится с кровью тремя путями. Большинство молекул CO ₂ транспортируются в виде ионов бикарбоната (HCO ₃ -), около 10% связываются с гемоглобином и белками плазмы, а оставшиеся 5% растворяются в плазме.

Легочная вентиляция

Вентиляция легких является важной частью дыхания, отвечающей за газообмен между альвеолами и атмосферным воздухом.Он предполагает регулярную замену застоявшихся газов в легких свежими газами из атмосферы.

Простая физическая модель может помочь нам лучше понять вентиляцию легких (рис. 3.7). Подходящим вариантом является модифицированная пара сильфонов камина с «расширяемыми грудными стенками», «дыхательными путями» и «общим объемом легких». Между двумя ручками сильфона добавлена ​​пружина, имитирующая «упругую силу отдачи». Еще одна модификация заключается в том, что модель не имеет одностороннего клапана, поэтому воздух входит и выходит исключительно через форсунку.

Рис. 3.7 Узел дыхательных путей, легких и грудной клетки можно имитировать с помощью модифицированных сильфонов камина.

В дыхательной системе всегда действуют две противоположные силы: одна – для расширения легких, а другая – для втягивания легких. Объем легких определяется балансом двух сил. Легкие надуваются, если сила расширения больше, чем сила втягивания, и сдуваются, если происходит обратное. Объем легких не изменяется, если обе силы равны. В конце выдоха объем легких в состоянии покоя остается стабильным.Этот объем называется функциональной остаточной емкостью (FRC) (рис. 3.8). FRC имеет решающее значение для альвеолярного газообмена.

Рис. 3.8 Функциональная остаточная емкость (FRC), дыхательный объем и мертвое пространство.

T _e : время выдоха: T _i ; время вдоха: V _T ; дыхательный объем.

Во время естественного вдоха сокращение дыхательных мышц (в основном диафрагмы) увеличивает объем грудной клетки, создавая временное отрицательное альвеолярное давление (P _alv ).Воздух всасывается в легкие и смешивается с содержащимися там газами. Этот объем вдыхаемого газа называется дыхательным объемом на вдохе . Во время вдоха усиливается упругая сила отдачи (показанная как растянутая пружина).

Во время выдоха дыхательные мышцы расслабляются, и сила упругой отдачи возвращает грудную клетку и легкие в исходное положение, создавая временное положительное значение P _alv . Некоторое количество газа выталкивается из легких. Этот объем выдыхаемого газа называется дыхательный объем выдоха .(стр.22) Дыхание должно включать как вдох, так и выдох. Дыхательные объемы вдоха и выдоха примерно равны.

Дыхательный объем каждого вдоха состоит из двух частей. Часть, которая участвует в альвеолярном газообмене, составляет альвеолярный дыхательный объем . Другая часть, которая не участвует в газообмене, – это (анатомическое) мертвое пространство . Объем мертвого пространства всегда сначала вводится или выводится.

Мертвое пространство неизбежно.Не забывайте об этом при установке и интерпретации дыхательного или минутного объема. Во время механической вентиляции мертвое пространство обычно увеличивается из-за наличия искусственных дыхательных путей. Эффективная альвеолярная вентиляция определяется разницей между дыхательным объемом и общим мертвым пространством. Если дыхательный объем очень близок к объему мертвого пространства или равен ему, альвеолярная вентиляция (почти) равна нулю, то есть удаление CO ₂ равно (почти) нулю. Эта нежелательная ситуация известна как вентиляция мертвого пространства .

Обратите внимание, что после каждого вдоха замещается только часть альвеолярного газа.

Помимо определения вентиляции как одного вдоха, мы также можем определить ее через минутный интервал (рис. 3.9). Когда мы говорим о -минутной вентиляции или -минутном объеме, нам необходимо определить несколько общих респираторных терминов:

Рис. 3.9 Взаимосвязь между минутным объемом, дыхательным объемом, частотой и мертвым пространством.

Взаимосвязь может быть выражена простым уравнением:

Альвеолярный минутный объем = Частота × (Дыхательный объем – Мертвое пространство)

Регуляция дыхания

Даже в нормальных условиях потребность человека в энергии сильно различается.Подумайте, сколько энергии вам нужно во время сна по сравнению с физическими упражнениями. Биохимически эти активности сильно различаются по скорости метаболизма, потреблению O ₂ и производству CO ₂ . Нормального значения потребности в энергии не существует.

С другой стороны, физиологически важно поддерживать артериальное парциальное давление кислорода и углекислого газа (PaO ₂ , PaCO ₂ ) и pH в относительно узких нормальных диапазонах даже при изменении потребности в энергии.Это достигается за счет механизма управления, который автоматически и точно адаптирует характер дыхания (то есть частоту и глубину дыхания) к текущим уровням PaO ₂ , PaCO ₂ и pH. В некоторой степени мы можем свободно менять свое дыхание.

Этот механизм управления использует последовательность из трех частей:

Механизм реагирует на изменения PaCO ₂ , PaO ₂ и артериального pH. Из них основным стимулятором является PaCO ₂ .Как показано на рис. 3.10, увеличение PaCO ₂ приводит к резкому усилению альвеолярной вентиляции и наоборот. Таким образом, все три стимулятора обычно поддерживаются в пределах их нормальных диапазонов, даже когда потребление O ₂ и / или производство CO ₂ резко меняется.

Рис. 3.10 Влияние увеличения РСО в артериях ₂ и снижения рН в артериях на скорость альвеолярной вентиляции.

Перепечатано с разрешения из Учебник медицинской физиологии , 8-е издание, Гайтон А.С., с. 447. Авторские права (1990) с разрешения Harcourt College Publishers и Elsevier Inc.

У большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, этот механизм контроля дыхания остается неизменным. Этот механизм играет ключевую роль в респираторном дистресс-синдроме, асинхронности пациента и аппарата ИВЛ и отлучении от груди. У некоторых неврологических и нейрохирургических пациентов это может быть ненормально.

3.2.3 Дыхательная недостаточность

Таким образом, дыхание – это механизм, поддерживающий PaO ₂ и PaCO ₂ в их нормальных пределах, даже когда потребность в энергии колеблется.

Дыхательная недостаточность относится к синдрому, при котором дыхательная система не может поддерживать PaO ₂ или PaCO ₂ в пределах нормы, то есть PaO ₂ = 80–100 мм рт. Ст. И PaCO ₂ = 35–45 мм рт. (Таблица 3.1). Дыхательная недостаточность может возникать из-за тяжелого функционального нарушения дыхательных путей, легких, грудной клетки, дыхательного центра, дыхательных нервов и дыхательных мышц по ряду клинических причин.

Таблица 3.1 Определение нормального и аномального pH, PaO ₂ и PaCO ₂

Здесь необходимо ввести два ключевых термина. Гипоксия означает, что PaO ₂ ниже 80 мм рт. Ст., А гиперкапния означает, что PaCO ₂ выше 45 мм рт.

Дыхательную недостаточность можно условно разделить на два типа: тип 1 и тип 2.

Дыхательная недостаточность 1 типа также известна как гипоксическая дыхательная недостаточность или легочная недостаточность . Его основная особенность – аномально низкий PaO ₂ (<60 мм рт. Ст.), Но почти нормальный PaCO ₂ .Дыхательная недостаточность 1 типа обычно вызвана недостаточной оксигенацией при прохождении крови через легкие из-за: (а) несоответствия вентиляции / перфузии, (б) артериовенозного шунта или (в) нарушения диффузии газа.

Дыхательная недостаточность 2 типа также известна как гиперкапническая дыхательная недостаточность или отказ помпы . Его основная особенность – аномально высокое PaCO ₂ (> 50 мм рт. Ст.) И аномально низкое PaO ₂ (<60 мм рт. Ст.). Дыхательная недостаточность 2 типа обычно вызвана недостаточной вентиляцией легких из-за: (а) чрезмерного (п.24) сопротивление дыхательных путей, (б) снижение респираторного движения, (в) усталость или недостаточность дыхательных мышц, или (г) аномальное состояние легких и грудной стенки.

Клинические признаки дыхательной недостаточности включают тахипноэ, тахикардию, цианоз, потливость, втягивание межреберных промежутков, хрюканье и вздутие носа. Пульсоксиметрия и анализ газов крови могут помочь диагностировать дыхательную недостаточность. Обратите внимание, что эти клинические признаки неспецифичны.

Для простоты мы можем рассматривать патофизиологический процесс дыхательной недостаточности как состоящий из нескольких этапов (рис.3.11):

Рис. 3.11 Дыхательная недостаточность – это нисходящая спираль.

Если пациент может поддерживать нормальные значения PaO ₂ и PaCO ₂ с помощью этих усиленных дыхательных усилий, компенсация будет успешной. Однако в противном случае дыхательная недостаточность неизбежна.

В зависимости от основного заболевания оба типа дыхательной недостаточности могут быть острыми, с быстрым появлением симптомов; например, при утоплении, приступе астмы, остановке дыхания, передозировке наркотиками, обструкции верхних дыхательных путей или травме грудной клетки и легких.Дыхательная недостаточность также может быть прогрессирующей (хронической), как при эмфиземе, хроническом бронхите или нервно-мышечном заболевании. Для целей клинического лечения важно различать типы 1 и 2, как показано в таблице 3.2.

Таблица 3.2 Краткое описание респираторной недостаточности

Лечение респираторной недостаточности обычно включает: (a) кислородную терапию, (b) поддержку искусственной вентиляции легких с помощью системы искусственной вентиляции легких или системы постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), (c) лечение основной причины и (d) другую поддерживающую терапию. такие меры, как введение жидкости и питание.Острая дыхательная недостаточность обычно лечится в отделении интенсивной терапии, а хроническая дыхательная недостаточность обычно лечится дома или в учреждении длительного ухода.

: По мере распространения вируса врачи переосмысливают спешку на вентиляцию

БЕРЛИН (Рейтер) – Когда ему поставили диагноз COVID-19, Андре Бергманн точно знал, где он хочет лечиться: клиника легких больницы Бетаниен в Мерсе, недалеко от его дом в северо-западной Германии.

На снимке компьютерной томографии показаны легкие Андре Бергманна, 48-летнего пациента с коронавирусной болезнью (COVID-19), на этом снимке экрана, выпущенном 14 апреля 2020 года клиникой легких больницы Бетаниен в Мерсе, Германия.БОЛЬНИЦА BETHANIEN MOERS / THOMAS VOSHAAR / Раздаточный материал через REUTERS

Клиника известна своим нежеланием помещать пациентов с затрудненным дыханием на механические аппараты искусственной вентиляции лёгких, с подключением трубок к горлу.

48-летний врач, отец двоих детей и начинающий триатлонист опасался, что инвазивный аппарат ИВЛ может нанести вред. Но вскоре после поступления в клинику, по словам Бергманна, он изо всех сил пытался дышать даже с кислородной маской, и ему стало так плохо, что вентилятор казался неизбежным.

Тем не менее, его врачи никогда не ставили ему аппарат, который дышал бы за него. Через неделю он поправился и пошел домой.

Случай Бергманна иллюстрирует сдвиг на переднем крае пандемии COVID-19, поскольку врачи переосмысливают, когда и как использовать механические аппараты ИВЛ для лечения тяжелых больных, а в некоторых случаях стоит ли их вообще использовать. Первоначально врачи заполняли отделения интенсивной терапии интубированными пациентами, но теперь многие изучают другие варианты.

Машины, помогающие людям дышать, стали основным оружием медиков, борющихся с COVID-19, от которого на сегодняшний день погибло более 183 000 человек.В течение нескольких недель после глобального появления болезни в феврале правительства всего мира поспешили построить или купить аппараты ИВЛ, поскольку большинство больниц заявили, что их не хватает.

Германия заказала 10 000 штук. Инженеры от Великобритании до Уругвая разрабатывают версии на базе автомобилей, пылесосов или даже двигателей стеклоочистителей. Администрация президента США Дональда Трампа тратит 2,9 миллиарда долларов на почти 190 000 аппаратов ИВЛ. Правительство США заключило контракты с автопроизводителями, такими как General Motors Co и Ford Motor Co, а также с производителями медицинского оборудования, и полная поставка ожидается к концу года.На этой неделе Трамп заявил, что США теперь «король вентиляторов».

Однако по мере того, как врачи лучше понимают, что COVID-19 делает с организмом, многие говорят, что они стали более бережно относиться к оборудованию.

Reuters опросило 30 врачей и медицинских работников в таких странах, как Китай, Италия, Испания, Германия и США, которые имеют опыт работы с пациентами с COVID-19. Почти все согласны с тем, что аппараты ИВЛ жизненно важны и помогают спасать жизни.В то же время многие указали на риски, связанные с использованием наиболее инвазивных их типов – аппаратов искусственной вентиляции легких – слишком рано или слишком часто, либо с их использованием неспециалистами без надлежащей подготовки в переполненных больницах.

В период пандемии медицинские процедуры эволюционировали по мере того, как врачи лучше понимали болезнь, включая типы лекарств, используемых при лечении. Переход к вентиляторам может иметь далеко идущие последствия, поскольку страны и компании наращивают производство устройств.

ГРАФИКА: Вентиляторы: мост между жизнью и смертью? – здесь

«ЛУЧШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ»

Во многих формах вентиляции используются маски, которые помогают доставить кислород в легкие. Основное беспокойство врачей вызывает механическая вентиляция легких, при которой в дыхательные пути пациента вводят трубки для нагнетания воздуха. Этот процесс известен как интубация. Пациентам вводят сильные седативные препараты, чтобы их дыхательные мышцы не сопротивлялись механизму.

Пациентам с серьезной нехваткой кислорода или гипоксией обычно интубировали и подключали к аппарату искусственной вентиляции легких на срок до двух-трех недель, с шансом выжить в лучшем случае пятьдесят на пятьдесят, по данным врачей, опрошенных Reuters и недавних медицинских исследований. .Картина частичная и развивается, но она предполагает, что у интубированных людей с COVID-19, по крайней мере на ранних стадиях пандемии, был более высокий уровень смертности, чем у других пациентов на аппаратах ИВЛ, у которых есть такие состояния, как бактериальная пневмония или коллапс легких.

Это не доказательство того, что аппараты ИВЛ ускорили смерть. Врачи говорят, что связь между интубацией и уровнем смертности требует дальнейшего изучения.

В Китае 86% из 22 пациентов с COVID-19 не выжили после инвазивной вентиляции в отделении интенсивной терапии в Ухане, городе, где началась пандемия, согласно исследованию, опубликованному в The Lancet в феврале.Обычно, говорится в документе, вероятность выживания у пациентов с серьезными проблемами дыхания составляет 50%. Недавнее британское исследование показало, что две трети пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам искусственной вентиляции легких, все равно умерли, а исследование в Нью-Йорке показало, что 88% из 320 пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких, умерли.

Совсем недавно ни один из восьми пациентов, которые проходили искусственную вентиляцию легких в больнице Cleveland Clinic в Абу-Даби, не умер по состоянию на 9 апреля, сообщил Reuters врач. А один врач отделения интенсивной терапии в университетской больнице Эмори в Атланте сказал, что у него была «хорошая» неделя, когда почти половина пациентов с COVID-19 были успешно отключены от аппарата ИВЛ, тогда как он ожидал, что умрут еще больше.

Опыт может сильно отличаться. Среднее время, проведенное пациентом с COVID-19 на аппарате искусственной вентиляции легких в пяти больницах Scripps Health в округе Сан-Диего в Калифорнии, составило чуть более недели по сравнению с двумя неделями в медицинском центре Хадасса Эйн Керем в Иерусалиме и тремя неделями в медицинском центре Университета Малайя в Иерусалиме. в столице Малайзии Куала-Лумпуре, сообщили медики в больницах.

В Германии, когда пациент Бергманн изо всех сил пытался дышать, он сказал, что он слишком отчаялся, чтобы заботиться о нем.

«Настал момент, когда это уже не имело значения», – сказал он Рейтер. «В какой-то момент я был настолько истощен, что спросил врача, поправлюсь ли я. Я говорил, что если бы у меня не было детей или партнеров, было бы легче просто остаться в покое ».

Вместо того, чтобы подключить Бергманну к аппарату искусственной вентиляции легких, в клинике ему дали морфин и держали в кислородной маске. С тех пор он прошел тестирование на отсутствие инфекции, но полностью не выздоровел. Глава клиники, немецкий пульмонолог Томас Вошаар, категорически возражает против ранней интубации пациентов с COVID-19.Доктора, в том числе Вошаар, беспокоит риск того, что аппараты ИВЛ повредят легкие пациентов.

Доктора, опрошенные Reuters, согласились с тем, что механические аппараты ИВЛ являются жизненно важными устройствами, спасающими жизнь, особенно в тяжелых случаях, когда состояние пациентов внезапно ухудшается. Это случается с некоторыми, когда их иммунная система выходит из строя во время так называемого «цитокинового шторма» воспаления, которое может вызвать опасно высокое кровяное давление, повреждение легких и, в конечном итоге, органную недостаточность.

Новый коронавирус и COVID-19, болезнь, которую вызывает вирус, сравнивают с пандемией испанского гриппа 1918-1919 годов, унесшей жизни 50 миллионов человек во всем мире.Сейчас, как и тогда, болезнь является новой, тяжелой и быстро распространяется, выходя за пределы возможностей общественного здравоохранения и медицинских знаний, необходимых для борьбы с ней.

Когда в Луизиане начал расти заболеваемость коронавирусом, врачи крупнейшей больничной системы штата, Ochsner Health, заметили приток людей с признаками острого респираторного дистресс-синдрома, или ОРДС. У пациентов с ОРДС есть воспаление легких, из-за которого они могут испытывать затруднения при дыхании и частые короткие вдохи.

«Первоначально мы довольно быстро интубировали этих пациентов, поскольку у них увеличился респираторный дистресс», – сказал Роберт Харт, главный врач больничной системы.«Со временем мы узнали, что стараемся этого не делать».

Вместо этого в больнице Харта испробовали другие формы вентиляции с использованием масок или тонких носовых трубок, как Вошаар сделал со своим немецким пациентом. «Похоже, мы видим лучшие результаты», – сказал Харт.

ИЗМЕНЕНИЕ ЛЕГКИХ

Другие врачи нарисовали похожую картину.

В Ухане, где появился новый коронавирус, врачи больницы Тунцзи при Хуачжунском университете науки и технологий заявили, что сначала они быстро обратились к интубации.Ли Шушэн, заведующий отделением интенсивной терапии больницы, сказал, что у некоторых пациентов не наступило улучшение после лечения на ИВЛ.

«Болезнь, – объяснил он, – изменила их легкие за грань нашего воображения». Его коллега Сюй Шуюнь, врач респираторной медицины, сказал, что больница адаптировалась за счет сокращения интубации.

Лучано Гаттинони, приглашенный профессор кафедры анестезиологии, неотложной и интенсивной терапии Геттингенского университета в Германии и известный эксперт в области аппаратов ИВЛ, был одним из первых, кто задал вопрос о том, как их следует использовать для лечения COVID. -19.

«Я понял, как только я увидел первую компьютерную томографию … что это не имеет ничего общего с тем, что мы видели и делали за последние 40 лет», – сказал он Рейтер.

В статье, опубликованной 30 марта Американским торакальным обществом, Гаттинони и другие итальянские врачи написали, что COVID-19 не вызывает «типичных» респираторных заболеваний. Легкие пациентов работали лучше, чем они ожидали при ОРДС, писали они – они были более эластичными. Поэтому, по его словам, ИВЛ нужно проводить «с более низким давлением, чем то, к которому мы привыкли.«

Вентиляция некоторых больных COVID-19, как если бы они были стандартными пациентами с ОРДС, неуместна, – сказал он Reuters. «Это похоже на поездку в магазин по соседству на Ferrari: вы нажимаете на педаль газа и разбиваете окно».

За итальянцами быстро последовал Кэмерон Кайл-Сиделл, нью-йоркский врач, который выступил на YouTube с докладом о том, что, готовясь поставить пациентов на искусственную вентиляцию легких, больницы в Америке лечат «не ту болезнь». Он опасался, что вентиляция нанесет «огромный вред большому количеству людей за очень короткое время.«Это остается его точкой зрения», – сказал он агентству Рейтер на этой неделе.

Когда в середине марта разразилась эпидемия в Испании, многие пациенты сразу же подключились к аппаратам искусственной вентиляции легких, потому что рентгеновские снимки легких и другие результаты анализов «напугали нас», – сказала Делия Торрес, врач Университета Аликанте. Теперь они больше сосредотачиваются на дыхании и общем состоянии пациента, чем только на рентгеновских снимках и тестах. И они меньше интубируют. «Если пациенту может стать лучше без этого, то в этом нет необходимости», – сказала она.

В Германии также был обеспокоен специалист по легким Вошаар.По его словам, сам механический вентилятор может повредить легкие. Это означает, что пациенты дольше остаются в отделении интенсивной терапии, блокируя специальные койки и создавая порочный круг, в котором требуется все больше аппаратов ИВЛ.

Из 36 пациентов с острым COVID-19 в его палате в середине апреля, сказал Вошаар, один был интубирован – мужчина с серьезным нервно-мышечным расстройством – и он был единственным пациентом, который умер. Еще 31 человек выздоровел.

«ЖЕЛЕЗНЫЕ ЛЕГКИЕ»

Некоторые врачи предупредили, что впечатление о том, что спешка на вентиляцию вредна, частично может быть связано с огромным количеством пациентов в сегодняшней пандемии.

Люди, работающие в отделениях интенсивной терапии, знают, что уровень смертности интубированных пациентов с ОРДС составляет около 40%, – сказал Тьерри Фюмо, глава отделения интенсивной терапии в Ньоне, Швейцария, и президент Швейцарского общества интенсивной медицины. Это высокий показатель, но может быть приемлемым в обычное время, когда в отделении три или четыре пациента, а один из них не выживает.

«Когда у вас 20 или более пациентов, это становится очевидным», – сказал Фюмо. «Итак, у вас есть ощущение – и я много это слышал, – что вентиляция убивает пациента.«Это не так, – сказал он. «Нет, пациента убивает не вентиляция, а заболевание легких».

Марио Риччио, заведующий отделением анестезиологии и реанимации больницы Оглио По недалеко от Кремоны в Ломбардии, наиболее пострадавшем регионе Италии, говорит, что аппараты – единственное средство для спасения пациента с COVID-19 в тяжелом состоянии. «Тот факт, что люди, помещенные на искусственную вентиляцию легких, в некоторых случаях умирают, не опровергает это утверждение».

Первоначально прозванные «железными легкими», когда они были представлены в 1920-х и 1930-х годах, механические вентиляторы иногда также называют респираторами.Они используют давление, чтобы вдувать воздух или смесь газов, таких как кислород и воздух, в легкие.

Их также можно настроить на выдох, эффективно принимая на себя весь процесс дыхания пациента, когда его легкие отказывают. Цель состоит в том, чтобы дать организму достаточно времени для борьбы с инфекцией, чтобы он смог самостоятельно дышать и выздороветь.

Некоторым пациентам они нужны, потому что они теряют способность дышать, – сказал Йорам Вайс, директор медицинского центра «Хадасса Эйн Керем» в Иерусалиме.«Очень важно проветрить их, прежде чем они рухнут». К 13 апреля в его больнице 24 из 223 человек с COVID-19 были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких. Из них четверо скончались, а трое отключились от аппаратов.

АЭРОЗОЛИ

Более простые формы вентиляции – например, маски для лица – легче применять. Но респираторные маски могут выделять микрокапли, известные как аэрозоли, которые могут распространять инфекцию. Некоторые врачи сказали, что они избегали масок, по крайней мере, сначала из-за этого риска.

Хотя механические вентиляторы не производят аэрозолей, они несут в себе другие риски. Интубация требует, чтобы пациенты находились под сильным седативным действием, чтобы их дыхательные мышцы полностью расслабились. Выздоровление может быть длительным с риском необратимого повреждения легких.

Теперь, когда первая волна случаев COVID-19 достигла пика во многих странах, у врачей есть время изучить другие способы борьбы с этим заболеванием и отрегулировать свой подход.

Вошаар, немецкий специалист по легким, сказал, что некоторые врачи подходят к проблемам легких с COVID-19, как и к другим формам пневмонии.У здорового пациента насыщение кислородом – мера того, сколько кислорода содержит гемоглобин в крови – составляет около 96% от максимального количества, которое кровь может удерживать. По словам Вошаара, когда врачи проверяют пациентов и видят более низкие уровни, указывающие на гипоксию, они могут слишком остро отреагировать и поспешно интубировать.

«Мы, лечащие врачи, видим это все время», – сказал Вошаар Рейтер. «Мы видим 80%, но при этом ничего не делаем и позволяем им дышать спонтанно. Пациент плохо себя чувствует, но может есть, пить и сидеть на краю кровати.

Он и другие врачи считают, что перед интубацией могут помочь другие тесты. Вошаар оценивает комбинацию показателей, включая скорость дыхания пациента и частоту сердечных сокращений. Его команда также руководствуется сканированием легких.

«СЧАСТЛИВЫЕ ГИПОКСИКИ»

Несколько врачей в Нью-Йорке сказали, что они тоже начали думать о том, как лечить пациентов, известных как «счастливые гипоксики», которые могут говорить и смеяться без признаков помутнения ума, даже если их кислород может быть критически важным. низкий.

Вместо того, чтобы спешить с интубацией, врачи говорят, что теперь они ищут другие способы повысить кислород пациентов.По словам Скотта Вейнгарта, руководителя отделения неотложной реанимации в Медицинском центре Университета Стоуни-Брук на Лонг-Айленде, один метод, известный как «пронизание», заключается в том, чтобы помочь пациентам перевернуться и лечь на лоб.

«Если пациентов оставляют в одном положении в постели, они теряют насыщенность, теряют кислород в крови», – сказал Вейнгарт. Лежание на передней поверхности перемещает любую жидкость в легких вперед и освобождает заднюю часть легких для лучшего расширения. «Смена положения оказывает радикально впечатляющее влияние на сатурацию кислорода пациента.

Вайнгарт действительно рекомендует интубировать коммуникативного пациента с низким уровнем кислорода, если он начинает терять ясность ума, если он испытывает цитокиновый шторм или если ему действительно трудно дышать. Он считает, что в его больнице для таких пациентов достаточно аппаратов ИВЛ.

Но для счастливых гипоксиков: «Я все еще не хочу, чтобы эти пациенты находились на искусственной вентиляции легких, потому что я думаю, что это им больно, а не помогает».

КАЧЕСТВО, НАВЫК

Поскольку правительства США и других стран прилагают все усилия, чтобы увеличить мощность аппаратов ИВЛ, некоторые врачи опасаются, что быстродействующие аппараты могут оказаться не на высоте.

Врачи в Испании написали местному правительству письмо с жалобой на то, что купленные аппараты ИВЛ предназначены для использования в машинах скорой помощи, а не в отделениях интенсивной терапии, и некоторые из них были низкого качества. В Великобритании правительство отменило заказ на тысячи единиц простой модели, потому что необходимы более сложные устройства.

По мнению многих врачей, еще важнее то, что дополнительные машины потребуют высококвалифицированных и опытных операторов.

«Дело не только в исчерпании аппаратов ИВЛ, это нехватка опыта», – сказал Дэвид Хилл, пульмонолог и реаниматолог из Уотербери, штат Коннектикут, который посещает больницу Уотербери.

Долгосрочное управление ИВЛ – сложная задача, но Хилл сказал, что некоторые больницы США пытались быстро научить врачей, не занимающихся интенсивной терапией, с помощью вебинаров или даже рекомендаций. «Это рецепт плохих результатов».

«Мы, реаниматологи, не вентилируем по протоколу», – сказал Хилл. «Мы можем выбрать начальные настройки, – сказал он, – но мы их изменяем. Все сложно.”

(Эта история была переработана, чтобы исправить ссылку на графику; добавлено пропущенное название больницы в разделе 2)

Эскритт сообщил из Берлина, Алоизи из Милана, Бизли из Лос-Анджелеса, Бортер из Нью-Йорка и Келланд из Лондона.Дополнительные репортажи: Александр Корнуэлл в Абу-Даби, Пану Вонгчаум в Бангкоке, Мааян Любелл в Иерусалиме, А. Ананталакшми и Розанна Латиф в Куала-Лумпуре, Кристина Кук в Лос-Анджелесе, Соня Доусетт в Мадриде, Джонатан Аллен и Николас Браун в Нью-Йорке , Джон Мэр в Сиднее, Костас Питас в Лондоне, Дэвид Шепардсон в Вашингтоне, округ Колумбия, Бренда Го в Ухане и Джон Миллер в; Цюрих. Написано Эндрю Маршаллом и Кейт Келланд; Под редакцией Сары Ледвит и Джейсона Сзепа

дома – My Shepherd Connection

Введение

Несколько лет назад человеку, находящемуся на искусственной вентиляции легких, было необычно жить дома.Считалось, что у немедицинских людей не было навыков, необходимых для работы с этой машиной. Времена изменились, и поскольку люди с повреждениями спинного мозга, пользующиеся аппаратами ИВЛ, живут долгой, здоровой и полноценной жизнью, стало важно обучать семьи использованию аппарата ИВЛ в домашних условиях. Пройдя небольшую подготовку и попрактиковавшись, большинство людей могут научиться ухаживать за человеком, который находится дома на аппарате искусственной вентиляции легких.

Этот урок объяснит важные вопросы об аппарате ИВЛ.Есть много других навыков, связанных с уходом за человеком на аппарате ИВЛ, например, отсасывание, уход за трахею, помощь при кашле и использование инсуффлятора. Всю информацию об этих областях можно найти в уроках этого Модуля. Просмотрите их также.

Что такое вентилятор?

Вентилятор – это аппарат, который перемещает воздух через легкие человека. Он прикреплен к трахейной трубке в горле человека. Он вдувает в легкие воздух или воздух с дополнительным кислородом.Имеет множество настроек и сигналов тревоги. Аппарат ИВЛ каждого человека будет использовать разные настройки, определяемые врачом. Некоторым людям аппарат ИВЛ нужен постоянно, в то время как другие используют его только частично. Это зависит от потребностей человека и предписаний врача.

Это распространенный тип домашнего вентилятора. Ваш может отличаться в зависимости от вашего поставщика. За инструкциями по эксплуатации всегда обращайтесь к руководству пользователя и к вашей компании по уходу за домом.

Зачем нужен вентилятор?

Поскольку спинной мозг и его нервы помогают контролировать дыхание, людям с травмой спинного мозга в области шеи может потребоваться вентилятор.Аппарат ИВЛ помогает дышать, помогая диафрагме, брюшным и реберным мышцам двигаться, позволяя воздуху входить и выходить из легких. Помощь этим мышцам также дает телу возможность кашлять и выводить слизь из легких и горла.

Характер проблем с дыханием у человека будет зависеть от степени травмы, общего физического состояния человека и от того, был ли он заядлым курильщиком.

Людям с травмой C1 или C2 постоянно требуется аппарат искусственной вентиляции легких, потому что травма находится настолько высоко в пуповине, что не может посылать какие-либо сигналы диафрагме, ребрам или мышцам живота.

Людям с травмами C3 может потребоваться вентилятор все время или частично.

Людям с травмами C4 – C8 аппарат искусственной вентиляции легких может вообще не потребоваться, но они по-прежнему имеют высокий риск проблем с дыханием.

Что делают элементы управления?

• Переключатель включения / выключения: Этот переключатель расположен в крайнем левом углу нижнего ряда на изображенной машине. Чтобы включить или выключить машину , необходимо нажать на серую квадратную рамку. Если у вас дома есть два переносных аппарата ИВЛ, держите один включенным в электрическую розетку у кровати.Второй переносной вентилятор следует подключить к креслу с электроприводом и подключить к батарее кресла.

• Режим вентиляции. Врач определит, какой метод вентиляции лучше всего подойдет для дыхательной системы пациента. Врач назначит либо режим помощи / контроля, либо режим SIMV / CPAP.

• Частота дыхания: определяет количество вдохов, выполняемых в минуту. Количество вдохов также назначит врач.Важно всегда проверять частоту дыхания, чтобы убедиться, что делается достаточно вдохов.

• Дыхательный объем: определяет, сколько воздуха дается при каждом вдохе. Настройку назначает ваш врач. При регулярных проверках аппарата ИВЛ важно знать настройку дыхательного объема.

• Время вдоха: определяет, насколько быстро будет доставлен заданный дыхательный объем во время вдоха. Время установит терапевт-респиратор.

• Поддержка давлением: Элемент управления поддержкой давлением можно использовать только в режиме SIMV / CPAP, чтобы помочь отлучить пациента от аппарата ИВЛ. Этот элемент управления поддерживает каждый спонтанный вдох пациента, создавая дополнительное давление, уменьшая объем работы, необходимой пациенту для дыхания. Эта настройка назначается врачом.

• Кислород: этот элемент управления будет показывать 21% кислорода, если пациент не получает дополнительный кислород в условиях больницы.

• Чувствительность: позволяет настроить вентилятор в соответствии с дыхательным усилием человека. Аппарат ИВЛ может обеспечивать 100% дыхательной работы или его можно настроить так, чтобы он «помогал» человеку, у которого есть определенные способности к дыханию.Эта настройка будет установлена ​​терапевтом-респираторным терапевтом.

• LOCK заблокирует настройки. Этот контроль защитит детей от изменения настроек вентилятора в доме.

Что делают сигналы тревоги?

Сигналы тревоги – это индикаторы, которые сообщают вам, что с вентилятором что-то не так. Когда звучит сигнал тревоги, важно немедленно на него отреагировать.

Вот несколько немедленных действий, которые вы можете предпринять:

Проверьте человека, чтобы убедиться, что он не терпит бедствия.Если это так, снимите их с аппарата ИВЛ и используйте мешок Амбу, чтобы дышать за человека. Уложите человека в сумку, пока не найдете проблему. Если трубка вентилятора оторвалась от трахейной трубки, просто снова прикрепите ее. Если что-то не очевидно, продолжайте упаковывать человека в мешки и начинайте проверять трубки, начиная с того места, где они соединяются с человеком, и исследуйте трубки на всем пути обратно к машине. Если трубка отсоединилась, снова подсоедините ее.

Проверьте манжету трахеи, как вас учили.Если он низкий, введите еще немного воздуха и посмотрите, остановит ли это сигнал тревоги. Если вы все еще не можете найти проблему, продолжайте собирать вещи и звоните 911 за помощью. Вам также нужно будет позвонить в службу по уходу на дому и к респираторному терапевту после того, как экстренная ситуация закончится.

• Предел высокого давления: Этот сигнал тревоги сообщает вам, что произошло повышение давления воздуха, подаваемого в легкие. Это может означать, что у человека слишком много слизи в легких и его необходимо отсосать.Это также может означать, что трубка вентилятора перекручена.

• Низкое давление: Этот сигнал тревоги сообщает вам, что произошло падение давления воздуха, подаваемого в легкие. Это может означать, что трубка вентилятора оторвалась от трахейной трубки, что есть утечка или что кусок трубки отсоединился. Это может означать, что возникла проблема с манжетой для трахеи. Хотя это не проблема аппарата ИВЛ, сигнал тревоги все равно будет звучать, потому что человеку не подается достаточное давление воздуха.

• Низкий Мин. Vol: Эту настройку устанавливает респираторный терапевт. Когда звучит этот сигнал тревоги, это означает, что объем легких упал. Проверьте давление в манжете трахеи и проверьте трубку вентилятора на предмет утечки.

• Отключение звука / сброс: Этот элемент управления выполняет две функции:
• Без звука: При нажатии для отключения звука сигнала будильника это будет происходить в течение 60 секунд. Silence следует нажимать только после устранения проблемы.
• Сброс нажимается для возврата аппарата ИВЛ к обычным настройкам пациента.

• Диск установки значения: Это большая серая шкала под секцией сигнализации. Если необходимо изменить какие-либо настройки на панели управления, необходимо нажать на серый квадрат под настройкой, а затем использовать диск Set Value для уменьшения или увеличения настройки. Во время этого процесса номер настройки будет выделен, а остальные номера на панели будут затемнены.Как только желаемый номер будет установлен, снова нажмите серое квадратное поле. Чтобы предотвратить непреднамеренное изменение настроек, можно нажать кнопку CONTROL LOCK , чтобы заблокировать настройки. Этот контроль защитит детей от изменения настроек вентилятора в доме.

Числа низкого давления и низкого минутного объема будут мигать при отключении или утечке. В этом случае проверьте соединение на трахе и все соединения трубок. Проверьте давление в манжете эндотрахеальной трубки.Возможно, потребуется больше воздуха. Переместите вентиляционную трубку, чтобы убедиться, что она лежит на груди пациента. Тревога высокого давления подает звуковой сигнал, когда пациенту необходимо отсосать.

Повышение уровня PIP выше нормального также означает, что пациенту необходимо отсосать.

Отображение давления в дыхательных путях: Это длинное прямоугольное окно, в котором при нажатии кнопки «Выбрать» отображается несколько фрагментов информации. Например, тремя наиболее важными показаниями для ухода на дому являются PIP, для давления в дыхательных путях, выдыхаемого дыхательного объема и частоты дыхания. Повышение или понижение давления в дыхательных путях (PIP) может указывать на то, что пациенту требуется отсасывание или имеется утечка в дыхательных путях. Если пациент отключает вентилятор от аппарата ИВЛ, может потребоваться мониторинг дыхательного объема выдоха.

Индикатор питания (верхний правый угол на передней панели вентилятора)

• В дневное время, когда блок преобразователя включен, ВНЕШНИЙ ИНДИКАТОР ПИТАНИЯ должен гореть ЗЕЛЕНЫМ.
• В ночное время, когда аппарат ИВЛ заряжается, индикатор ЗАРЯДКИ будет мигать до тех пор, пока он не будет полностью заряжен, затем загорится ПОСТОЯННЫЙ ЯНТАРНЫЙ СВЕТ.

Если человек использует кислород, обратите внимание на следующее:

• Никогда не курите при использовании кислорода.
• Никогда не размещайте кислородное оборудование рядом с обогревателем, электрическими приборами (батарейные бритвы в порядке) или печи.
• Никогда не используйте вазелин (например, вазелин) на кислородном оборудовании или на людях.

Щелкните здесь, чтобы ознакомиться со списком важных рекомендаций в отношении аппаратов ИВЛ в Shepherd Center.

Вентиляция через шлем лучше, чем маска для лица для пациентов с респираторным дистресс-синдромом

Поразительные новостные кадры из Италии показывают, что врачи, которые лечат пациентов с коронавирусом, носят над головами пузырьковые контейнеры. Эти устройства используются для пациентов, страдающих острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным COVID-19, заболеванием, вызванным новым коронавирусом 2019 года.Шлем окружает всю голову пациента для подачи кислорода и запечатан мягким воздухонепроницаемым воротником, который облегает шею.

В 2016 году исследователи из Медицинского университета Чикаго провели исследование, показавшее, что использование этих шлемов вместо стандартных масок для лица, закрывающих нос и рот, помогает тяжелобольным пациентам лучше дышать и может избавить их от необходимости интубации с помощью аппарата ИВЛ. Пациенты с каской вентиляцией также проводили меньше времени в отделении интенсивной терапии и имели лучшую выживаемость.

31 марта 2020 года пульмонологи из Калифорнийского университета в Чикаго Джон Кресс, доктор медицины, и Бхакти Патель, доктор медицины, были представлены в статье NBC News о шлемах и небольшой компании, которая их производит. Просмотрите новостной видеоролик ниже или прочтите статью NBC News.

Во втором исследовании, опубликованном в 2018 году, исследователи наблюдали за теми же пациентами через год. Пациенты, получавшие вентиляцию с помощью каски, с большей вероятностью были функционально независимыми, чем пациенты, получившие лицевую маску, и проводили больше дней, живя дома.

В первоначальном исследовании, опубликованном в JAMA, участвовали 83 пациента с ОРДС, тяжелым и часто летальным повреждением легких. ARDS заставляет жидкость накапливаться в микроскопических воздушных мешочках легких. Это может привести к частичному коллапсу легких, опасно низкому уровню кислорода в крови и смерти.

Всем участникам этого исследования требовалась механическая помощь при дыхании. Их случайным образом распределили для прохождения некоторой формы неинвазивной вентиляции с использованием стандартной маски или шлема. Основная цель неинвазивной вентиляции – предотвратить интубацию, введение трубки через рот или нос в трахею для нагнетания воздуха в легкие.Осложнения интубации трахеи – обычное явление. К ним относятся пневмония, потребность в сильных седативных средствах и делирий.

«В этой группе пациентов в критическом состоянии шлем имел существенное значение, – сказал пульмонолог Джон П. Кресс, доктор медицины, профессор медицины Чикагского университета и старший автор исследования. «Комиссия по мониторингу данных и безопасности университета рекомендовала нам досрочно прекратить испытание, поскольку шлем неизменно демонстрировал множество преимуществ, в частности снижение потребности в интубации пациентов и долгосрочное снижение смертности.«

» После изучения наших данных, – добавил он, – правление пришло к выводу, что было бы трудно оправдать включение большего количества пациентов в группу испытаний с лицевыми масками, что подвергало их большему риску ».

Шлем« дает несколько преимуществ по сравнению с лицевой маской “, – пишут авторы. Вероятность утечки меньше. Это позволяет медицинскому персоналу увеличить давление воздуха в шлем, что помогает держать дыхательные пути и легкие открытыми и улучшает уровень кислорода. Это также более удобно , легче переносится, потому что он не касается лица, и пациенты могут видеть насквозь достаточно хорошо, чтобы смотреть телевизор, говорить или читать.

Сборка и подготовка шлема (видео Марка Саатхоффа)