Как обозначается вентиляция на чертеже: Обозначение элементов систем вентиляции и кондиционирования

Содержание

Обозначение элементов систем вентиляции и кондиционирования

Каждый начинающий проектировщик задавался вопросом: как на чертеже обозначаются гибкие вставки или обратный клапан, или еще что-то. Так вот, как же обозначаются элементы систем вентиляции и кондиционирования на чертежах? Тут нам на помощь приходит ГОСТ 21.205-93, ГОСТ 21.602-2003. И чтобы вы их долго не искали, предоставим таблицы и графическое обозначение в этой статье.

Содержание статьи:


Воздуховоды

Воздуховоды на плане обозначаются двумя линиями, а если воздуховод круглый, то обязательно должна быть ось, в виде штрих-пунктира. На аксонометрии все воздуховоды чертятся сплошной линией.

Фитинги

К фитингам относятся все колена, тройники, муфты, крестовины и другие соединительные элементы. Как и воздуховоды они бывают круглой формы и прямоугольной.

Трубопроводы

К трубопроводам систем вентиляции относятся теплопроводы и холодопроводы, подводящиеся к приточным установкам, прецизионным кондиционерам или другим элементам системы вентиляции.

Мы выбрали условные обозначения трубопроводов на чертежах для систем вентиляции и кондиционирования. Если вам нужно обозначить трубопроводы отопительные, ищите их все в том же ГОСТе.

Теплопроводы на чертежах

Элементы систем вентиляции

К этой категории можно отнести  любой клапан, лючек или что-то еще.

Вентиляторы

Вентиляторы входят в группу элементов, но мы их выделили отдельно, чтобы было проще искать.

Хладильная техника, кондиционеры и приточные установки

Здесь представлены графические обозначения сплит-систем, фанкойлов, чиллеров, конденсаторов, испарителей и других частей системы.

Очень надеемся, что данная статья принесла вам пользу и упростила вашу работу.

Читайте также:

Условные обозначения систем вентиляции на схемах и чертежах

На чтение 7 мин Просмотров 2.7к. Опубликовано Обновлено

Создание продуктивно функционирующей вентиляционной системы в помещении или всём доме – процесс сложный. Даже если хозяин дома предпочитает самостоятельно заняться установкой системы, все его действия должны основываться на точно составленных чертежах и схемах. Находясь в местах общественного назначения, на плане эвакуации во время пожара можно увидеть схематичные обозначения вентиляции.

Какая необходимость есть в вентиляции для дома? Не достаточно ли открывать окна для поступления свежего воздуха в помещение?

Вентиляция, как обязательный элемент при строительстве дома

направление поступающего и выходящего воздуха

Вместе с планом будущего дома застройщик должен предоставить чертёж систем проветривания, либо хозяин самостоятельно должен заняться решением этого вопроса, но присутствие такой системы в доме обязательно. Постоянная циркуляция воздуха способствует увеличению срока службы всего здания, снижает риски возникновения грибковых заражений на фундаменте и стенах и обеспечивает жителей дома свежим воздухом.

Не стоит беспокоиться о возможности проведения вентиляции в уже построенные дома – это допустимо, но доставит немного больше хлопот.

Системы подачи воздуха в помещение условно разделены на два вида:

  • Естественная. Создаётся под действием физических свойств воздушных потоков.
  • Принудительная или механическая. Подача воздуха таким образом, рассчитана на помещения большой площади, для большого количества обитателей или для общественных мест. Создаётся с помощью дополнительных, нагнетающих воздух, элементов.

Система должна охватывать не только помещения где в большинстве случаев находится человек, но и малодоступные места – чердак или подвал. Стоит учитывать и тот факт, что вся система проветривания должна не только обеспечивать приток свежего воздуха, но и отток старого.

Проектирование вентиляции

Составить чертёж, согласно которому будут производиться дальнейшие работы можно самостоятельно. Изменения необходимо будет зарегистрировать в общем плане дома. Но есть возможность приобрести готовый чертёж, у организаций, специализирующихся на установке вентиляции, а также доверить полностью дело профессионалам.

Установка комплекса приточно-вытяжных устройств в помещении требует понимания схем и условных обозначений на чертежах. Непонимание и неправильный монтаж может привести к неверной работе всего комплекса. Для того, чтобы избежать возникновения ошибок стоит понимать условные обозначения вентиляции, на чертежах и схемах, предоставленных специалистами.

Прежде чем изучать обозначения стоит разобраться с составляющими комплекса на примере принудительной системы:

  • решётки инерционная и наружная;
  • фильтры;
  • канальные вентиляторы;
  • воздуховоды;
  • нагреватели и регуляторы нагрева;
  • шумоглушитель;
  • датчик температуры в помещении.

Создание проекта должно основываться на особенности всего здания, методах распределения воздуха и конечно пожеланиях хозяина. Наличие дополнительных элементов приводит к удорожанию всего проекта, поэтому бюджет может ограничивать или расширять возможности проекта.

Условные обозначения

Условные обозначения, которые используются в отношении вентиляционных систем, могут быть применены и к таким инженерным сооружениям, как отопительные и санитарно-технические системы, газоснабжение, энергетическое оборудование.

Основой для любой системы является воздуховод. Их существует несколько видов, которые так же различаются и обозначениями на схемах.

Условные обозначения воздуховодов различаются и от его предназначения. Далее указаны примеры обозначений в сечениях шахт.

Условное графическое обозначение систем вентиляции и других инженерных сооружений регламентировано ГОСТ 21.206-93 и ГОСТ 21.205-93. Развитие новых технологий и постоянное усовершенствование систем вентиляции не позволяет полностью соответствовать установленным стандартам. Поэтому часто можно встретить условные обозначения, не указанные в этих стандартах, разработанные индивидуально фирмами производителями.

Обозначения распространяются и на дополнительные элементы системы.

Дополнительные элементы комплекса могут быть указаны и другими обозначениями. Здесь указаны только основные.

Ядро вентиляционной системы – это приточно-вытяжные устройства, установленные в её конструкции. Эти предметы также имеют свои условные обозначения.

Выбор системы

Теперь, когда основные схематичные обозначения элементов вентиляционной системы дома стали знакомы, пора приступать к установке. Но на каком способе обеспечения помещения воздухом остановить выбор естественном или приточно-вытяжном? Большинство сегодня, благодаря не только распространению приточно-вытяжных систем, но и благодаря повышенной продуктивности останавливают свой выбор на этом виде. Основное отличие этих двух – это стоимость. Установка нагнетающих систем обойдётся хозяевам в значительную сумму, но её использование позволит создавать благоприятную обстановку в помещении за кратчайшие сроки. Помимо этого, стоит учесть и тот факт, что нагнетающая конструкция в выключенном состоянии обеспечивает естественную вентиляцию помещения.

При необходимости настройки такой системы могут быть изменены согласно предпочтениям хозяев. В холодное время года, поступающие потоки могут быть предварительно нагреты, проходя по воздуховодам, прежде чем достигнуть помещения, а в жаркое наоборот охлаждены. Помимо регулировки температуры воздух проходит также и фильтрацию.

Расчёт расходных материалов и установка

Поступление и очистка воздуха

Прежде чем производить расчёт нужно твёрдо определиться с видом системы. Стоит учитывать, что при естественном движении 300 м³/час воздуха потребуется канал, сечение которого составит 250х400. При механическом же способе такой же объём потребует канала 160х200 в сечении.

Далее необходимо определиться с местом установки элементов комплекса. Стоит учитывать возможность дальнейшего декорирования вентиляционных каналов или их маскирования, привлекательность. Металлические трубы, свисающие с потолка, не отличаются привлекательностью. Приточно-вытяжная система также требует отдельного места, где будет установлен основной механизм.

Далее необходимо произвести расчёт, в соответствии со всеми конструктивными особенностями помещений.

Наличие печи или камина в доме – это не только обеспечение дома теплом, но и дополнительная естественная вентиляция помещения. Использование этих приборов на протяжении многих веков позволило людям создать целую систему вентиляции в доме. Приток свежего воздуха производится посредством открытых окон или дверей, поэтому плотные стеклопакеты могут препятствовать этому процессу. Под действием различных температур воздуха создаётся естественная тяга. Увеличивать или уменьшать силу тяги могут также ветреная погода на улице, наличие препятствий и поворотов между поступающим и выходящим воздухом.

Естественный приток может быть создан и благодаря установке приточных клапанов. Они присутствуют в современных пластиковых стеклопакетах. Также дополнительно можно установить такие клапаны в стенах. Главный недостаток такой системы – отсутствие контроля и невозможность регулировки.

Установка вентиляционной системы в доме позволит дышать полной грудью его жителям, сохранит стены и фундамент. А на каком способе обеспечения свежим воздухом остановиться – выбирать только его хозяевам. Главное, в установке системы – понимание чертежей, схем и условных обозначений элементов конструкции.

Графические условные обозначения вентиляции на чертежах

Проект вентиляции состоит из текстовой и графической части. Чертёж должен содержать максимум полезной информации. Для краткой подачи используются условные обозначения вентиляции: это схематичные, унифицированные значки, обозначающие отдельные элементы. Они понятны любому инженеру. Основные правила указаны в ГОСТ, СНиП, а также АВОК.

Общие сведения

Графические условные значки широко используются на всех этапах создания проекта систем вентиляции, отопления и кондиционирования. С их помощью легко передать требуемый объём информации. Они помогают лучше разобраться с проектом, быстрее проанализировать наиболее сложные участки вентиляционной трассы, не загромождают чертёж, делая его более читабельным.

Основные значки, используемые при составлении графической части, подробно описаны в ГОСТ 21.206-93 и ГОСТ 21.205-93. Эти документы не переиздавались несколько десятилетий. За это время появилось много новых элементов, условные обозначения которых не отражены данной нормативной документацией.

Из-за устарелости нормативных данных постоянно возникает неразбериха. Фирмы-производители оборудования придумывают свои буквенные и графические сокращения, чтобы обозначить неизвестные элементы. Это негативно сказывается на скорости проектирования, а также снижает коммуникацию с зарубежными организациями,

Во избежание недоразумений некоммерческое партнёрство инженеров по вентиляции и отоплению создало универсальный документ – СТО НП АВОК 1.05-2006. Он включает условную номенклатуру, используемую для составления современных проектов, не противоречит и не повторяет государственные стандарты, а только их дополняет. Документ предназначен для ручного и компьютерного проектирования. Кроме вышеперечисленных документов используется ГОСТ 21.602-2003.

Классификация условных обозначений

Рабочий чертёж вентиляции включает буквенные/графические сокращения для основных элементов. Неважно, проектируется система проветривания для небольшой квартиры или огромного производственного помещения, везде используется одинаковая система знаков

Буквенные

Буквенные сокращения названий элементов прописаны в ГОСТ 21.602-2003:

  • П – приточная вентсистема с искусственным побуждением.
  • В – вытяжная с механической тягой.
  • У – завеса воздушная.
  • А – устройства отопления
  • ПЕ – приточка с естественным побуждением.
  • ВЕ – вытяжная вентсистема с естественной тягой.
  • ЛП – люки для замера основных характеристик воздушной массы.
  • ЛВ – технологические отверстия для чистки внутренней поверхности воздуховода.
  • Буквенное и числовое обозначение воздуховодов представлено в ГОСТ 21.205.
  • Отметки высот на аксонометрических схемах систем воздухообмена обозначаются цифрами, вписанными в прямоугольник.
  • Размер сечения воздуховода указывается в миллиметрах.
  • Уклон вентиляционных шахт, если такой предусмотрен проектом, обозначается знаком «Ð». Угол указывает направление уклона, а цифра после знака - его числовое значение.

Графические

Основной объём информации подаётся в графическом виде, это позволяет быстро, общедоступно и безошибочно описать вентсистему.

Основные элементы системы: воздуховоды, решётки, воздухораспределители, местная система забора отработанного воздуха обозначаются согласно таблице 3 ГОСТ 21.205:

  • Вентиляторы, расположенные на крыше, обозначаются с помощью упрощённой штрихпунктирной линии. Если на кровле установлены сложные вентиляционные или охладительные установки, то рисуется отдельный план.
  • Если воздуховоды проложены многоярусно, то в пределах одного плана разрешается их условное обозначение один под другим.
  • Вся дополнительная информация: расчётная температура, кратность воздухообмена, наружные микроклиматические параметры указываются в таблице. Она может располагаться на общем чертеже или отдельной вкладке.
Таб. 1 Воздуховоды

Таблица содержит условные обозначения на планах, разрезах и схемах прямоугольных и круглых воздуховодов.

Таб. 2 Шахтовые воздуховоды

Таблица показывает обозначения воздуховодов, проходящих через шахты.

Таб. 3 Фитинги прямоугольного сечения

Элементы соединения различных системы вентилирования. Согласно требованиям, прописанным в нормативной документации, рекомендуется использовать для монтажных проектов.

Таб. 4 Фитинги круглого сечения

То же самое, что и в таблице 3, но с элементами круглого сечения.

Таб. 5 Вытяжные и приточные устройства

Решётки и воздухораспределительные устройства для общеобменной/локальной вентсистемы.

Таб. 6 Элементы систем вентиляции

Указаны прямой и обратный клапан, дроссель клапана, дверки для обслуживания калорифера, замены фильтров, клапан аварийный огнезадерживающий и ряд других элементов.

У каждого графического элемента есть свой код, он написан в крайнем левом столбце. Первые две цифры - номер таблицы, вторые две - порядковый номер по списку.

Подведем итоги

Грамотное оформление чертежа, согласно действующим нормам, требует специфических знаний, так как неточности приводят к ошибкам при монтаже и, как следствие, выходе из строя всей системы.

Пример проекта

В компании «Мега.ру» вы найдёте квалифицированных проектировщиков вентсистем, которые помогут правильно рассчитать и начертить проект. Мы оказываем услуги в Москве и области, а также соседних регионах, практикуем удалённое сотрудничество. Рады ответить на все интересующие вопросы, телефоны для связи размещены на странице «Контакты».

 

Страница не найдена | Мега.ру

Электролаборатория

Автоматические выключатели (АВ) – это компоненты электросети, которые выполняют функцию коммутации в цепи и

Вентиляция

Библиотека является одним из важных зданий любого города, ведь там собраны сотни и тысячи

Электролаборатория

Отделения почтовой связи относятся к административно-бытовым объектам, электроснабжение которых должно выполняться в строгом соответствии

Электроснабжение

Архивные помещения относятся к категории административных объектов, к которым предъявляются особо жесткие требования безопасности

Электролаборатория

При проведении приёмо-сдаточных работ просто необходимо убедиться, что поступающее в ведомство оборудование находится в

Электролаборатория

Приборы, не прошедшие испытания и поверку, не допускаются к эксплуатации. Это главное правило техники

Страница не найдена | Мега.ру

Электролаборатория

Автоматические выключатели (АВ) – это компоненты электросети, которые выполняют функцию коммутации в цепи и

Вентиляция

Библиотека является одним из важных зданий любого города, ведь там собраны сотни и тысячи

Электролаборатория

Отделения почтовой связи относятся к административно-бытовым объектам, электроснабжение которых должно выполняться в строгом соответствии

Электроснабжение

Архивные помещения относятся к категории административных объектов, к которым предъявляются особо жесткие требования безопасности

Электролаборатория

При проведении приёмо-сдаточных работ просто необходимо убедиться, что поступающее в ведомство оборудование находится в

Электролаборатория

Приборы, не прошедшие испытания и поверку, не допускаются к эксплуатации. Это главное правило техники

Страница не найдена | Мега.ру

Электролаборатория

Автоматические выключатели (АВ) – это компоненты электросети, которые выполняют функцию коммутации в цепи и

Вентиляция

Библиотека является одним из важных зданий любого города, ведь там собраны сотни и тысячи

Электролаборатория

Отделения почтовой связи относятся к административно-бытовым объектам, электроснабжение которых должно выполняться в строгом соответствии

Электроснабжение

Архивные помещения относятся к категории административных объектов, к которым предъявляются особо жесткие требования безопасности

Электролаборатория

При проведении приёмо-сдаточных работ просто необходимо убедиться, что поступающее в ведомство оборудование находится в

Электролаборатория

Приборы, не прошедшие испытания и поверку, не допускаются к эксплуатации. Это главное правило техники

Условные обозначения вентиляции на чертежах

Обозначение

Наименование

Код обозначения

На планах и разрезах

На схемах

Отверстие (решетка) для выпуска воздуха 1.5.01
Отверстие (решетка) для забора воздуха 1.5.02
Воздухораспределитель приточный четырехсторонний 1.5.03
Воздухораспределитель приточный трехсторонний 1.5.04
Воздухораспределитель приточный двухсторонний 1.5.05
Воздухораспределитель приточный односторонний 1.5.06
Воздухораспределитель приточный круглый 1.5.07
Воздухораспределитель вытяжной четырехсторонний 1.5.08
Воздухораспределитель вытяжной трехсторонний 1.5.09
Воздухораспределитель вытяжной двухсторонний 1.5.10
Воздухораспределитель вытяжной односторонний 1.5.11
Воздухораспределитель вытяжной круглый 1.5.12

-

Воздухораспределитель горизонтальный односторонний 1.5.13

-

Воздухораспределитель многосторонний 1.5.14

-

Воздухораспределитель с наклонными струями 1.5.15

-

Сопло воздухораспределительное 1.5.16

-

Воздухораспределитель многодиффузорный 1.5.17

-

Воздухораспределитель вертикальный перфорированный 1.5.18

-

Воздухораспределитель потолочный перфорированный 1.5.19

-

Решетка настенная вентиляционная 1.5.20

-

Решетка вентиляционная переточная в стене 1.5.21
Решетка линейная приточная вентиляционная 1.5.22
Решетка линейная вытяжная вентиляционная 1.5.23

-

Решетка жалюзийная наружная (воздухозаборная или вытяжная) 1.5.24

-

Решетка инерционная вентиляционная 1.5.25

-

Местный отсос вентиляционный 1.5.26

% PDF-1.6 % 10 0 obj > эндобдж xref 10 1278 0000000016 00000 н. 0000027015 00000 п. 0000027106 00000 п. 0000027147 00000 п. 0000027329 00000 н. 0000044645 00000 п. 0000045181 00000 п. 0000045597 00000 п. 0000045760 00000 п. 0000045927 00000 п. 0000045974 00000 п. 0000046021 00000 п. 0000046068 00000 п. 0000046115 00000 п. 0000046162 00000 п. 0000046209 00000 п. 0000046256 00000 п. 0000046303 00000 п. 0000046350 00000 п. 0000046397 00000 п. 0000046444 00000 н. 0000046491 00000 п. 0000046538 00000 п. 0000046585 00000 п. 0000046632 00000 п. 0000046679 00000 п. 0000046726 00000 п. 0000046773 00000 п. 0000046820 00000 н. 0000046867 00000 п. 0000046914 00000 п. 0000046961 00000 п. 0000047008 00000 п. 0000047055 00000 п. 0000047102 00000 п. 0000047149 00000 п. 0000047196 00000 п. 0000047243 00000 п. 0000047291 00000 п. 0000047339 00000 п. 0000047387 00000 п. 0000047435 00000 п. 0000047483 00000 п. 0000047531 00000 п. 0000047579 00000 п. 0000047627 00000 н. 0000047675 00000 п. 0000047723 00000 п. 0000047771 00000 п. 0000047819 00000 п. 0000047867 00000 п. 0000047915 00000 п. 0000047963 00000 п. 0000048011 00000 п. 0000048059 00000 п. 0000061703 00000 п. 0000071880 00000 п. 0000083133 00000 п. 0000091739 00000 п. 0000102676 00000 н. 0000115360 00000 н. 0000126300 00000 н. 0000137310 00000 н. 0000137409 00000 н. 0000137508 00000 н. 0000137607 00000 н. 0000137706 00000 н. 0000137805 00000 н. 0000137904 00000 н. 0000138003 00000 н. 0000138102 00000 п. 0000138201 00000 н. 0000138300 00000 н. 0000138399 00000 н. 0000138498 00000 п. 0000138597 00000 н. 0000138696 00000 п. 0000138795 00000 н. 0000138894 00000 н. 0000138993 00000 н. 0000139092 00000 н. 0000139191 00000 н. 0000139290 00000 н. 0000139389 00000 н. 0000139488 00000 н. 0000139587 00000 н. 0000139686 00000 н. 0000139785 00000 н. 0000139884 00000 н. 0000139983 00000 н. 0000140082 00000 н. 0000140182 00000 н. 0000140282 00000 н. 0000140382 00000 н. 0000140482 00000 н. 0000140582 00000 н. 0000140682 00000 н. 0000140782 00000 н. 0000140882 00000 н. 0000140982 00000 п. 0000141082 00000 н. 0000141182 00000 н. 0000141282 00000 н. 0000141382 00000 н. 0000141482 00000 н. 0000141582 00000 н. 0000141682 00000 н. 0000141782 00000 н. 0000141885 00000 н. 0000154493 00000 н. 0000154777 00000 н. 0000162707 00000 н. 0000162996 00000 н. 0000175531 00000 н. 0000175779 00000 н. 0000189132 00000 н. 0000189398 00000 н. 0000189547 00000 н. 0000215508 00000 н. 0000215654 00000 н. 0000215795 00000 н. 0000215936 00000 н. 0000216077 00000 н. 0000216218 00000 н. 0000216359 00000 н. 0000216504 00000 н. 0000216645 00000 н. 0000216786 00000 н. 0000216927 00000 н. 0000217072 00000 н. 0000217234 00000 н. 0000217375 00000 н. 0000217516 00000 н. 0000217657 00000 н. 0000217802 00000 н. 0000217943 00000 н. 0000218088 00000 н. 0000218229 00000 н. 0000218370 00000 н. 0000218511 00000 н. 0000218652 00000 н. 0000218799 00000 н. 0000218969 00000 н. 0000219139 00000 п. 0000219284 00000 н. 0000219425 00000 н. 0000219566 00000 н. 0000219707 00000 н. 0000219852 00000 н. 0000219993 00000 п. 0000220138 00000 н. 0000220279 00000 н. 0000220416 00000 н. 0000220557 00000 н. 0000220698 00000 н. 0000220839 00000 н. 0000220984 00000 н. 0000221125 00000 н. 0000221266 00000 н. 0000221407 00000 н. 0000221552 00000 н. 0000221693 00000 н. 0000221834 00000 н. 0000221988 00000 н. 0000222133 00000 н. 0000222274 00000 н. 0000222415 00000 н. 0000222556 00000 н. 0000222697 00000 н. 0000222838 00000 н. 0000222979 00000 п. 0000223120 00000 н. 0000223265 00000 н. 0000223406 00000 н. 0000223545 00000 н. 0000223686 00000 н. 0000223827 00000 н. 0000223968 00000 н. 0000224109 00000 н. 0000224254 00000 н. 0000224395 00000 н. 0000224540 00000 н. 0000224681 00000 н. 0000224822 00000 н. 0000224967 00000 н. 0000225129 00000 н. 0000225274 00000 н. 0000225415 00000 н. 0000225560 00000 н. 0000225705 00000 н. 0000225846 00000 н. 0000225987 00000 н. 0000226132 00000 н. 0000226273 00000 н. 0000226414 00000 н. 0000226555 00000 н. 0000226702 00000 н. 0000226843 00000 н. 0000226984 00000 н. 0000227125 00000 н. 0000227266 00000 н. 0000227407 00000 н. 0000227552 00000 н. 0000227693 00000 н. 0000227834 00000 н. 0000227975 00000 п. 0000228116 00000 п. 0000228278 00000 н. 0000228419 00000 н. 0000228560 00000 н. 0000228701 00000 н. 0000228842 00000 н. 0000228983 00000 н. 0000229124 00000 н. 0000229269 00000 н. 0000229410 00000 н. 0000229580 00000 н. 0000229721 00000 н. 0000229868 00000 н. 0000230040 00000 н. 0000230181 00000 п. 0000230326 00000 н. 0000230467 00000 н. 0000230608 00000 н. 0000230749 00000 н. 0000230890 00000 н. 0000231031 00000 н. 0000231172 00000 н. 0000231313 00000 н. 0000254718 00000 н. 0000254864 00000 н. 0000255005 00000 н. 0000255146 00000 н. 0000255287 00000 н. 0000255428 00000 н. 0000255569 00000 н. 0000255710 00000 н. 0000255855 00000 н. 0000255996 00000 н. 0000256137 00000 н. 0000256278 00000 н. 0000256415 00000 н. 0000256556 00000 н. 0000256697 00000 н. 0000256838 00000 н. 0000256979 00000 п. 0000257120 00000 н. 0000257261 00000 н. 0000257402 00000 н. 0000257543 00000 н. 0000257684 00000 н. 0000257825 00000 н. 0000257987 00000 н. 0000258132 00000 н. 0000258273 00000 н. 0000258414 00000 н. 0000258555 00000 н. 0000258696 00000 н. 0000258837 00000 н. 0000258978 00000 н. 0000259119 00000 н. 0000259260 00000 н. 0000259401 00000 п. 0000259548 00000 н. 0000259689 00000 н. 0000259830 00000 н. 0000259971 00000 н. 0000260112 00000 н. 0000260253 00000 н. 0000260394 00000 н. 0000260535 00000 п. 0000260676 00000 н. 0000260817 00000 н. 0000260958 00000 н. 0000261120 00000 н. 0000261261 00000 н. 0000261402 00000 н. 0000261543 00000 н. 0000261688 00000 н. 0000261829 00000 н. 0000261970 00000 н. 0000262111 00000 п. 0000262252 00000 н. 0000262393 00000 н. 0000262534 00000 н. 0000262676 00000 н. 0000262817 00000 н. 0000262958 00000 н. 0000263099 00000 н. 0000263240 00000 н. 0000263381 00000 н. 0000263522 00000 н. 0000263663 00000 н. 0000263808 00000 н. 0000263949 00000 н. 0000264090 00000 н. 0000264252 00000 н. 0000264393 00000 н. 0000264534 00000 н. 0000264675 00000 н. 0000264822 00000 н. 0000264969 00000 н. 0000265131 00000 п. 0000284925 00000 н. 0000285059 00000 н. 0000285206 00000 н. 0000285337 00000 н. 0000285478 00000 п. 0000285639 00000 н. 0000285785 00000 н. 0000285919 00000 п. 0000286075 00000 н. 0000286212 00000 н. 0000286355 00000 п. 0000304229 00000 н. 0000304375 00000 н. 0000304512 00000 н. 0000304664 00000 н. 0000304810 00000 н. 0000304947 00000 н. 0000305088 00000 н. 0000305234 00000 н. 0000305375 00000 п. 0000305512 00000 н. 0000305646 00000 н. 0000325540 00000 н. 0000325696 00000 н. 0000325860 00000 н. 0000326003 00000 н. 0000326166 00000 н. 0000326330 00000 н. 0000326463 00000 н. 0000326625 00000 н. 0000326772 00000 н. 0000326919 00000 н. 0000327057 00000 н. 0000355300 00000 н. 0000355439 00000 н. 0000355586 00000 н. 0000355740 00000 н. 0000355882 00000 н. 0000356015 00000 н. 0000356153 00000 н. 0000356289 00000 н. 0000356421 00000 н. 0000356564 00000 н. 0000356711 00000 н. 0000377653 00000 н. 0000377817 00000 п. 0000377958 00000 н. 0000378121 00000 н. 0000378259 00000 н. 0000378400 00000 н. 0000378545 00000 н. 0000378715 00000 н. 0000378856 00000 н. 0000379004 00000 н. 0000401339 00000 н. 0000401480 00000 н. 0000401621 00000 н. 0000401791 00000 н. 0000401961 00000 н. 0000402131 00000 п. 0000402301 00000 п. 0000402446 00000 н. 0000402616 00000 н. 0000402767 00000 н. 0000402930 00000 н. 0000420687 00000 н. 0000420832 00000 н. 0000420977 00000 н. 0000421122 00000 н. 0000421263 00000 н. 0000421408 00000 н. 0000421549 00000 н. 0000421690 00000 н. 0000421847 00000 н. 0000421988 00000 н. 0000422129 00000 н. 0000441166 00000 н. 0000441311 00000 н. 0000441456 00000 н. 0000441597 00000 н. 0000441757 00000 н. 0000441898 00000 н. 0000442043 00000 н. 0000442184 00000 н. 0000442325 00000 н. 0000442466 00000 н. 0000442607 00000 н. 0000442771 00000 н. 0000465463 00000 н. 0000465604 00000 н. 0000465749 00000 н. 0000465890 00000 н. 0000466035 00000 н. 0000466176 00000 н. 0000466317 00000 н. 0000466458 00000 н. 0000466599 00000 н. 0000466740 00000 н. 0000466881 00000 н. 0000487664 00000 н. 0000487809 00000 н. 0000487954 00000 н. 0000488095 00000 н. 0000488236 00000 н. 0000488377 00000 н. 0000488518 00000 н. 0000488663 00000 н. 0000488804 00000 н. 0000488945 00000 н. 0000489086 00000 н. 0000513000 00000 н. 0000513141 00000 н. 0000513282 00000 н. 0000513423 00000 н. 0000513564 00000 н. 0000513705 00000 н. 0000513846 00000 н. 0000513987 00000 н. 0000514128 00000 н. 0000514269 00000 н. 0000514410 00000 н. 0000533636 00000 н. 0000533777 00000 н. 0000533918 00000 н. 0000534059 00000 н. 0000534200 00000 н. 0000534341 00000 п. 0000534482 00000 н. 0000534623 00000 п. 0000534764 00000 н. 0000534905 00000 н. 0000535046 00000 н. 0000556173 00000 п. 0000556314 00000 н. 0000556455 00000 п. 0000556596 00000 н. 0000556737 00000 н. 0000556878 00000 н. 0000557019 00000 п. 0000557160 00000 н. 0000557301 00000 н. 0000557442 00000 н. 0000557583 00000 н. 0000578615 00000 н. 0000578756 00000 н. 0000578910 00000 н. 0000579051 00000 н. 0000579192 00000 н. 0000579333 00000 н. 0000579474 00000 н. 0000579619 00000 н. 0000579760 00000 н. 0000579905 00000 н. 0000580046 00000 н. 0000601811 00000 н. 0000601952 00000 н. 0000602097 00000 н. 0000602238 00000 н. 0000602379 00000 п. 0000602520 00000 н. 0000602661 00000 н. 0000602802 00000 н. 0000602943 00000 н. 0000603084 00000 н. 0000603225 00000 н. 0000624181 00000 п. 0000624322 00000 н. 0000624463 00000 н. 0000624604 00000 н. 0000624745 00000 н. 0000624886 00000 н. 0000625027 00000 н. 0000625168 00000 н. 0000625309 00000 н. 0000625450 00000 н. 0000625591 00000 н. 0000648650 00000 н. 0000648791 00000 п. 0000648932 00000 н. 0000649077 00000 н. 0000649222 00000 н. 0000649363 00000 н. 0000649504 00000 н. 0000649649 00000 н. 0000649794 00000 н. 0000649935 00000 н. 0000650076 00000 н. 0000674526 00000 н. 0000674667 00000 н. 0000674808 00000 н. 0000674949 00000 н. 0000675094 00000 н. 0000675239 00000 н. 0000675380 00000 н. 0000675521 00000 н. 0000675662 00000 н. 0000675803 00000 н. 0000675948 00000 н. 0000676112 00000 н. 0000699236 00000 н. 0000699381 00000 п. 0000699522 00000 н. 0000699663 00000 п. 0000699804 00000 н. 0000699945 00000 н. 0000700086 00000 н. 0000700231 00000 н. 0000700376 00000 н. 0000700521 00000 н. 0000700691 00000 н. 0000727922 00000 н. 0000728063 00000 н. 0000728204 00000 н. 0000728349 00000 н. 0000728490 00000 н. 0000728631 00000 н. 0000728772 00000 н. 0000728913 00000 н. 0000729086 00000 н. 0000729227 00000 н. 0000729400 00000 н. 0000753639 00000 н. 0000753780 00000 н. 0000753921 00000 н. 0000754066 00000 н. 0000754207 00000 н. 0000754352 00000 н. 0000754497 00000 н. 0000754642 00000 н. 0000754783 00000 н. 0000754924 00000 н. 0000755069 00000 н. 0000778188 00000 п. 0000778329 00000 н. 0000778470 00000 н. 0000778611 00000 п. 0000778756 00000 н. 0000778901 00000 н. 0000779046 00000 н. 0000779191 00000 п. 0000779336 00000 н. 0000779481 00000 н. 0000779622 00000 н. 0000801384 00000 н. 0000801525 00000 н. 0000801670 00000 н. 0000801815 00000 н. 0000801956 00000 н. 0000802097 00000 н. 0000802238 00000 н. 0000802383 00000 н. 0000802528 00000 н. 0000802669 00000 н. 0000802810 00000 н. 0000828465 00000 н. 0000828606 00000 н. 0000828751 00000 н. 0000828892 00000 н. 0000829033 00000 н. 0000829178 00000 н. 0000829319 00000 п. 0000829460 00000 н. 0000829601 00000 н. 0000829742 00000 н. 0000829883 00000 н. 0000853159 00000 п. 0000853300 00000 н. 0000853445 00000 н. 0000853590 00000 н. 0000853731 00000 н. 0000853872 00000 н. 0000854013 00000 н. 0000854154 00000 н. 0000854295 00000 н. 0000854436 00000 н. 0000854577 00000 н. 0000876816 00000 н. 0000876957 00000 н. 0000877098 00000 н. 0000877239 00000 н. 0000877409 00000 п. 0000877550 00000 н. 0000877691 00000 п. 0000877832 00000 н. 0000877977 00000 н. 0000878118 00000 н. 0000878259 00000 н. 0000896628 00000 н. 0000896798 00000 н. 0000896939 00000 н. 0000897080 00000 н. 0000897221 00000 н. 0000897362 00000 н. 0000897532 00000 н. 0000897673 00000 н. 0000897814 00000 н. 0000897959 00000 н. 0000898100 00000 н. 0000917631 00000 н. 0000917776 00000 н. 0000917917 00000 н. 0000918062 00000 н. 0000918207 00000 н. 0000918352 00000 п. 0000918493 00000 п. 0000918634 00000 п. 0000918775 00000 н. 0000918916 00000 н. 0000919057 00000 н. 0000919206 00000 н. 0000942265 00000 н. 0000942406 00000 п. 0000942547 00000 н. 0000942688 00000 п. 0000942833 00000 н. 0000942978 00000 п. 0000943119 00000 п. 0000943260 00000 н. 0000943401 00000 п. 0000943542 00000 н. 0000943683 00000 п. 0000963410 00000 п. 0000963551 00000 н. 0000963696 00000 н. 0000963837 00000 н. 0000963978 00000 н. 0000964123 00000 н. 0000964264 00000 н. 0000964409 00000 н. 0000964554 00000 н. 0000964695 00000 н. 0000964840 00000 н. 00009

  • 00000 н. 00009
  • 00000 н. 0000991127 00000 н. 0000991268 00000 н. 0000991409 00000 н. 0000991550 00000 н. 0000991691 00000 н. 0000991832 00000 н. 0000991973 00000 н. 0000992114 00000 н. 0000992255 00000 н. 0001014493 00000 п. 0001014634 00000 п. 0001014779 00000 п. 0001014920 00000 н. 0001015065 00000 п. 0001015206 00000 п. 0001015351 00000 п. 0001015492 00000 п. 0001015633 00000 п. 0001015774 00000 п. 0001015915 00000 п. 0001033699 00000 п. 0001033840 00000 п. 0001033981 00000 п. 0001034122 00000 п. 0001034263 00000 п. 0001034404 00000 п. 0001034545 00000 п. 0001034686 00000 п. 0001034831 00000 п. 0001034976 00000 п. 0001035121 00000 п. 0001050729 00000 п. 0001050874 00000 п. 0001051015 00000 п. 0001051160 00000 п. 0001051301 00000 п. 0001051442 00000 п. 0001051587 00000 п. 0001051728 00000 п. 0001051869 00000 п. 0001052014 00000 п. 0001052155 00000 п. 0001070491 00000 п. 0001070658 00000 п. 0001070803 00000 п. 0001070948 00000 п. 0001071093 00000 п. 0001071234 00000 п. 0001071375 00000 п. 0001071516 00000 п. 0001071686 00000 п. 0001071831 00000 п. 0001071976 00000 п. 0001095967 00000 п. 0001096112 00000 п. 0001096253 00000 п. 0001096394 00000 п. 0001096539 00000 п. 0001096684 00000 п. 0001096825 00000 п. 0001096966 00000 п. 0001097107 00000 п. 0001097252 00000 п. 0001097397 00000 п. 0001111370 00000 п. 0001111515 00000 п. 0001111656 00000 п. 0001111797 00000 п. 0001111938 00000 п. 0001112083 00000 п. 0001112224 00000 п. 0001112365 00000 пн 0001112506 00000 п. 0001112651 00000 п. 0001112796 00000 п. 0001124022 00000 п. 0001124167 00000 п. 0001124308 00000 п. 0001124453 00000 п. 0001124623 00000 п. 0001124764 00000 п. 0001124934 00000 п. 0001125079 00000 п. 0001125220 00000 п. 0001125390 00000 п. 0001125531 00000 п. 0001145445 00000 п. 0001145588 00000 п. 0001145729 00000 п. 0001145870 00000 п. 0001146011 00000 п. 0001146152 00000 п. 0001146297 00000 п. 0001146467 00000 п. 0001146608 00000 п. 0001146753 00000 п. 0001146894 00000 п. 0001147039 00000 п. 0001147185 00000 п. 0001147326 00000 п. 0001147496 00000 п. 0001147637 00000 п. 0001147778 00000 п. 0001147923 00000 п. 0001148064 00000 п. 0001148205 00000 п. 0001148346 00000 п. 0001148491 00000 п. 0001148632 00000 п. 0001148779 00000 п. 0001148924 00000 н. 0001149094 00000 п. 0001149235 00000 п. 0001149380 00000 п. 0001149521 00000 п. 0001149691 00000 п. 0001149836 00000 п. 0001150006 00000 п. 0001150147 00000 п. 0001150292 00000 п. 0001150427 00000 п. 0001150568 00000 п. 0001150713 00000 п. 0001150883 00000 п. 0001151024 00000 п. 0001151165 00000 п. 0001151306 00000 п. 0001151451 00000 п. 0001151592 00000 п. 0001151737 00000 п. 0001151882 00000 п. 0001152029 00000 п. 0001152174 00000 п. 0001152315 00000 п. 0001152460 00000 п. 0001152601 00000 п. 0001152742 00000 п. 0001152883 00000 п. 0001153024 00000 п. 0001153169 00000 п. 0001153310 00000 п. 0001153455 00000 п. 0001153601 00000 п. 0001153746 00000 п. 0001153891 00000 п. 0001154032 00000 п. 0001154177 00000 п. 0001154322 00000 п. 0001154463 00000 п. 0001154608 00000 п. 0001154749 00000 п. 0001154894 00000 п. 0001155039 00000 п. 0001155176 00000 п. 0001155321 00000 п. 0001155462 00000 п. 0001155607 00000 п. 0001155752 00000 п. 0001155893 00000 п. 0001156034 00000 п. 0001156179 00000 п. 0001156320 00000 п. 0001156461 00000 п. 0001156606 00000 п. 0001156752 00000 п. 0001156893 00000 п. 0001157034 00000 п. 0001157179 00000 п. 0001157349 00000 п. 0001157490 00000 п. 0001157631 00000 п. 0001157776 00000 п. 0001157917 00000 п. 0001158058 00000 п. 0001158199 00000 п. 0001158346 00000 п. 0001158516 00000 п. 0001158657 00000 п. 0001158798 00000 п. 0001158943 00000 п. 0001159084 00000 п. 0001159225 00000 п. 0001159395 00000 п. 0001159536 00000 п. 0001159681 00000 п. 0001159822 00000 п. 0001159965 00000 п. 0001160106 00000 п. 0001160251 00000 п. 0001160421 00000 п. 0001160562 00000 п. 0001160703 00000 п. 0001160844 00000 п. 0001161014 00000 п. 0001161155 00000 п. 0001161296 00000 п. 0001161441 00000 п. 0001174984 00000 п. 0001175121 00000 п. 0001175262 00000 п. 0001175403 00000 п. 0001175573 00000 п. 0001175714 00000 п. 0001175855 00000 п. 0001175996 00000 п. 0001176137 00000 п. 0001176278 00000 н. 0001176448 00000 н. 0001176589 00000 п. 0001176735 00000 п. 0001176880 00000 п. 0001177021 00000 п. 0001177191 00000 п. 0001177332 00000 п. 0001177473 00000 п. 0001177643 00000 п. 0001177784 00000 п. 0001177954 00000 п. 0001178099 00000 п. 0001178240 00000 п. 0001178387 00000 п. 0001178557 00000 п. 0001178702 00000 п. 0001178872 00000 п. 0001179017 00000 п. 0001179158 00000 п. 0001179328 00000 п. 0001179498 00000 п. 0001179643 00000 п. 0001179788 00000 п. 0001179958 00000 н. 0001180093 00000 п. 0001180234 00000 п. 0001180379 00000 п. 0001180549 00000 п. 0001180694 00000 п. 0001180864 00000 п. 0001181009 00000 п. 0001181150 00000 п. 0001181295 00000 п. 0001181436 00000 п. 0001181581 00000 п. 0001181741 00000 п. 0001181886 00000 п. 0001182027 00000 п. 0001182168 00000 п. 0001182309 00000 п. 0001182450 00000 п. 0001182591 00000 п. 0001182736 00000 н. 0001182877 00000 п. 0001183018 00000 п. 0001183159 00000 п. 0001183304 00000 п. 0001183445 00000 п. 0001183615 00000 п. 0001183756 00000 п. 0001183897 00000 п. 0001184038 00000 п. 0001184183 00000 п. 0001184324 00000 п. 0001184469 00000 п. 0001184610 00000 п. 0001184780 00000 п. 0001184926 00000 п. 0001185067 00000 п. 0001185208 00000 п. 0001185349 00000 п. 0001185490 00000 п. 0001185631 00000 п. 0001185776 00000 п. 0001185917 00000 п. 0001186058 00000 п. 0001186203 00000 п. 0001186344 00000 п. 0001186481 00000 п. 0001186622 00000 п. 0001186763 00000 н. 0001186904 00000 п. 0001187045 00000 п. 0001187190 00000 п. 0001187331 00000 п. 0001187472 00000 п. 0001187613 00000 п. 0001187754 00000 п. 0001187895 00000 п. 0001188031 00000 п. 0001188176 00000 п. 0001188317 00000 п. 0001188458 00000 п. 0001188599 00000 п. 0001188740 00000 п. 0001188881 00000 п. 0001189022 00000 н. 0001189163 00000 п. 0001189304 00000 п. 0001189445 00000 п. 0001189577 00000 п. 0001189718 00000 п. 0001189859 00000 п. 00011

    00000 н. 00011

    00000 п. 00011 00000 п. 00011

    00000 п. 00011 00000 п. 00011

    00000 н. 00011 00000 п. 00011
  • 00000 п. 0001215992 00000 п. 0001216154 00000 п. 0001216295 00000 п. 0001216436 00000 п. 0001216577 00000 н. 0001216718 00000 п. 0001216859 00000 п. 0001217000 00000 н. 0001217141 00000 п. 0001217282 00000 п. 0001217423 00000 п. 0001217564 00000 п. 0001217711 00000 п. 0001217852 00000 п. 0001217993 00000 н. 0001218134 00000 п. 0001218275 00000 п. 0001218416 00000 п. 0001218557 00000 п. 0001218698 00000 п. 0001218839 00000 п. 0001218980 00000 п. 0001219121 00000 п. 0001219281 00000 п. 0001219422 00000 п. 0001219563 00000 п. 0001219704 00000 н. 0001219849 00000 п. 0001219994 00000 н. 0001220135 00000 н. 0001220280 00000 п. 0001220421 00000 п. 0001220562 00000 п. 0001220703 00000 н. 0001220848 00000 н. 0001220989 00000 п. 0001221159 00000 п. 0001221300 00000 н. 0001221441 00000 п. 0001221613 00000 п. 0001221754 00000 п. 0001221895 00000 п. 0001222036 00000 н. 0001222177 00000 п. 0001222318 00000 п. 0001247158 00000 п. 0001247300 00000 п. 0001247442 00000 п. 0001247584 00000 п. 0001247726 00000 п. 0001247868 00000 п. 0001248010 00000 п. 0001248152 00000 п. 0001248294 00000 п. 0001248436 00000 п. 0001248578 00000 н. 0001248737 00000 п. 0001248879 00000 н. 0001249021 00000 н. 0001249163 00000 п. 0001249305 00000 п. 0001249447 00000 н. 0001249589 00000 п. 0001249731 00000 н. 0001249873 00000 п. 0001250015 00000 н. 0001250157 00000 пн 0001250302 00000 п. 0001250444 00000 п. 0001250586 00000 п. 0001250728 00000 п. 0001250870 00000 п. 0001251012 00000 п. 0001251154 00000 п. 0001251296 00000 п. 0001251438 00000 п. 0001251584 00000 п. 0001251726 00000 п. 0001251874 00000 п. 0001252016 00000 н. 0001252187 00000 п. 0001252329 00000 п. 0001252475 00000 п. 0001252617 00000 п. 0001252759 00000 п. 0001252901 00000 п. 0001253043 00000 п. 0001253185 00000 п. 0001253327 00000 п. 0001253490 00000 п. 0001253632 00000 п. 0001253774 00000 п. 0001253916 00000 п. 0001254058 00000 п. 0001254200 00000 п. 0001254342 00000 п. 0001254484 00000 п. 0001254626 00000 п. 0001254768 00000 п. 0001254910 00000 п. 0001255058 00000 п. 0001255200 00000 н. 0001255342 00000 п. 0001255484 00000 п. 0001255626 00000 п. 0001255772 00000 п. 0001255918 00000 п. 0001256064 00000 п. 0001256206 00000 п. 0001256348 00000 п. 0001256519 00000 п. 0001282081 00000 п. 0001282246 00000 п. 0001282388 00000 п. 0001282530 00000 п. 0001282672 00000 п. 0001282814 00000 п. 0001282956 00000 п. 0001283102 00000 п. 0001283244 00000 п. 0001283390 00000 н. 0001283532 00000 п. 0001283674 00000 п. 0001283821 00000 п. 0001283963 00000 н. 0001284105 00000 п. 0001284247 00000 п. 0001284389 00000 п. 0001284531 00000 п. 0001284673 00000 п. 0001284815 00000 п. 0001284957 00000 н. 0001285099 00000 н. 0001285241 00000 п. 0001285406 00000 п. 0001285548 00000 п. 0001285690 00000 н. 0001285832 00000 п. 0001285978 00000 п. 0001286120 00000 п. 0001286262 00000 п. 0001286404 00000 п. 0001286546 00000 п. 0001286688 00000 п. 0001286830 00000 п. 0001286978 00000 п. 0001287120 00000 п. 0001287262 00000 п. 0001287404 00000 п. 0001287546 00000 п. 0001287688 00000 п. 0001287830 00000 п. 0001287972 00000 н. 0001288114 00000 п. 0001288256 00000 п. 0001288398 00000 п. 0001288536 00000 п. 0001288678 00000 п. 0001288820 00000 п. 0001288962 00000 н. 0001289104 00000 п. 0001289246 00000 п. 0001289392 00000 н. 0001289534 00000 п. 0001289676 00000 п. 0001289818 00000 п. 0001289960 00000 н. 00012 00000 п. 00012
    00000 н. 00012
    00000 н. 00012 00000 п. 00012

    00000 п. 00012

    00000 н. 00012 00000 п. 0001291100 00000 п. 0001291242 00000 п. 0001291384 00000 п. 0001291530 00000 пн 0001291693 00000 п. 0001291835 00000 п. 0001291977 00000 н. 0001292119 00000 п. 0001292261 00000 п. 0001292407 00000 п. 0001292553 00000 п. 0001292695 00000 п. 0001292841 00000 п. 0001292983 00000 н. 0001293125 00000 п. 0001293262 00000 п. 0001293404 00000 п. 0001293546 00000 п. 0001293720 00000 н. 0001293862 00000 п. 0001294004 00000 п. 0001294146 00000 п. 0001294292 00000 п. 0001294434 00000 п. 0001294576 00000 п. 0001294718 00000 п. 0001294864 00000 н. 0001295006 00000 п. 0001295152 00000 п. 0001295294 00000 п. 0001295436 00000 п. 0001295582 00000 п. 0001295728 00000 п. 0001295874 00000 п. 0001296020 00000 н. 0001296162 00000 п. 0001296304 00000 п. 0001296441 00000 п. 0001296587 00000 п. 0001296729 00000 н. 0001296871 00000 п. 0001297013 00000 п. 0001297159 00000 п. 0001297301 00000 п. 0001297443 00000 п. 0001297585 00000 п. 0001297731 00000 п. 0001297873 00000 п. 0001325441 00000 п. 0001325581 00000 п. 0001325723 00000 п. 0001325865 00000 п. 0001326007 00000 п. 0001326149 00000 п. 0001326295 00000 п. 0001326441 00000 п. 0001326583 00000 н. 0001326725 00000 п. 0001326867 00000 п. 0001327009 00000 пн 0001327168 00000 п. 0001327310 00000 п. 0001327456 00000 п. 0001327598 00000 п. 0001327740 00000 п. 0001327882 00000 н. 0001328024 00000 п. 0001328170 00000 п. 0001328316 00000 п. 0001328458 00000 п. 0001328600 00000 п. 0001328747 00000 п. 0001328889 00000 н. 0001329031 00000 н. 0001329173 00000 п. 0001329315 00000 п. 0001329457 00000 п. 0001329599 00000 п. 0001329741 00000 п. 0001329883 00000 п. 0001330029 00000 п. 0001330171 00000 п. 0001330309 00000 п. 0001330451 00000 п. 0001330593 00000 п. 0001330735 00000 п. 0001330877 00000 п. 0001331019 00000 п. 0001331161 00000 п. 0001331307 00000 п. 0001331453 00000 п. 0001331595 00000 п. 0001331737 00000 п. 0001331882 00000 п. 0001332024 00000 п. 0001332170 00000 п. 0001332316 00000 п. 0001332458 00000 п. 0001332600 00000 п. 0001332742 00000 н. 0001332884 00000 п. 0001333030 00000 п. 0001333172 00000 п. 0001333314 00000 п. 0001333477 00000 п. 0001333619 00000 п. 0001333765 00000 п. 0001333907 00000 н. 0001334049 00000 п. 0001334191 00000 п. 0001334333 00000 п. 0001334475 00000 п. 0001334621 00000 п. 0001334767 00000 п. 0001334909 00000 п. 0001335057 00000 п. 0001335199 00000 п. 0001335345 00000 п. 0001335487 00000 п. 0001335633 00000 п. 0001335775 00000 п. 0001335917 00000 п. 0001336059 00000 п. 0001336205 00000 п. 0001336347 00000 п. 0001336493 00000 п. 0001336640 00000 п. 0001336786 00000 п. 0001336928 00000 п. 0001337070 00000 п. 0001337216 00000 п. 0001337358 00000 п. 0001337504 00000 п. 0001337646 00000 п. 0001337788 00000 п. 0001337934 00000 п. 0001338076 00000 п. 0001338214 00000 п. 0001338356 00000 п. 0001338498 00000 п. 0001338640 00000 п. 0001338786 00000 п. 0001338928 00000 п. 0001339074 00000 п. 0001339216 00000 п. 0001339362 00000 п. 0001339504 00000 п. 0001339646 00000 п. 0001339808 00000 п. 0001339950 00000 п. 0001340092 00000 п. 0001340238 00000 п. 0001340380 00000 п. 0001340522 00000 п. 0001340664 00000 п. 0001340806 00000 п. 0001340948 00000 п. 0001341090 00000 п. 0000025856 00000 п. трейлер ] / Назад 1350453 >> startxref 0 %% EOF 1287 0 объект > поток hV] U> I'N ~ f * ZwSQEeQ) P | Ev0C% ˂E! -} Z ʢ} _? s ޙ G'9} C

    % PDF-1.4 % 232 0 объект > эндобдж xref 232 84 0000000016 00000 н. 0000002611 00000 н. 0000002770 00000 н. 0000004128 00000 н. 0000004163 00000 п. 0000004316 00000 н. 0000004466 00000 н. 0000004719 00000 н. 0000005247 00000 н. 0000005756 00000 н. 0000005998 00000 н. 0000006259 00000 н. 0000006309 00000 п. 0000006359 00000 п. 0000006473 00000 н. 0000006823 00000 н. 0000022323 00000 п. 0000022463 00000 п. 0000023069 00000 п. 0000023316 00000 п. 0000023428 00000 п. 0000023455 00000 п. 0000023954 00000 п. 0000024540 00000 п. 0000024567 00000 п. 0000024698 00000 п. 0000025012 00000 п. 0000040405 00000 п. 0000040773 00000 п. 0000053553 00000 п. 0000065347 00000 п. 0000079939 00000 п. 0000096704 00000 п. 0000111226 00000 н. 0000125913 00000 н. 0000126096 00000 н. 0000126343 00000 п. 0000139415 00000 н. 0000142251 00000 н. 0000142337 00000 н. 0000150195 00000 н. 0000150265 00000 н. 0000150633 00000 н. 0000164072 00000 н. 0000164333 00000 н. 0000173660 00000 н. 0000173764 00000 н. 0000173833 00000 н. 0000173903 00000 н. 0000173981 00000 н. 0000174147 00000 н. 0000174264 00000 н. 0000175448 00000 н. 0000175745 00000 н. 0000176101 00000 н. 0000185225 00000 н. 0000185264 00000 н. 0000186316 00000 н. 0000186355 00000 н. 0000186601 00000 н. 0000186949 00000 н. 0000187290 00000 н. 0000187436 00000 н. 0000187585 00000 н. 0000187979 00000 н. 0000188372 00000 н. 0000188493 00000 н. 0000188642 00000 н. 0000188848 00000 н. 0000189054 00000 н. 0000189270 00000 н. 0000189849 00000 н. 00001 00000 н. 00001

    00000 н. 0000192184 00000 н. 0000192390 00000 н. 0000192599 00000 н. 0000192808 00000 н. 0000193023 00000 н. 0000193236 00000 н. 0000193444 00000 н. 0000193655 00000 н. 0000002432 00000 н. 0000001976 00000 н. трейлер ] / Назад 289945 / XRefStm 2432 >> startxref 0 %% EOF 315 0 объект > поток hb``b`b`c` Ab,? F

    % PDF-1.3 % 14163 0 объект > эндобдж xref 14163 49 0000000016 00000 н. 0000001359 00000 н. 0000001728 00000 н. 0000001882 00000 н. 0000009114 00000 п. 0000009612 00000 н. 0000010383 00000 п..|, x-1RF] # nЂ $ KG - zb (Oa) Rѩl} u # L Ⱦq // xt] 0inDgn = Cy / 'r_NźuF ߘ §4 ~ ivd͔d "piYaźD ~ Rsg4d $ zj ~ ̇7 '} y.jSmql9RQY T% T + 6r \ U | R

    Вентиляция легких: естественная и механическая

    3.2.1 Анатомия дыхательной системы

    Дыхательная система относится к шести функциональным частям, необходимым для завершения жизненно важного процесса газообмена: дыхательные пути , легкие, грудная клетка, дыхательные мышцы, диафрагмальный нерв и дыхательный центр .Эти части можно условно разделить на две группы: (а) анатомическая основа газообмена и (б) движущая сила и регулирование этого газообмена (рис. 3.1).

    Рис. 3.1 Шесть ключевых частей дыхательной системы.

    Воздушный путь

    Дыхательные пути, также известные как легочные дыхательные пути или дыхательные пути , относятся к тем частям дыхательной системы, через которые проходит воздух, начиная с носа и рта и заканчивая альвеолами (рис.3.2). Как следует из этих названий, дыхательные пути - это проход газа между атмосферой и альвеолами. Он не участвует в газообмене между альвеолами и кровью.

    Рис. 3.2 Дыхательные пути и легкие.

    Дыхательный путь состоит из верхнего дыхательного пути и нижнего дыхательного пути . Обычно мы думаем, что верхние дыхательные пути включают нос, носовую полость, рот, глотку и гортань. Нижние дыхательные пути включают все, от трахеи до небольших бронхиол.

    Дыхательные пути создают сопротивление потоку газа в обоих направлениях.Сопротивление дыхательных путей - одно из важнейших свойств механики легких. Некоторые респираторные заболевания, такие как астма, обструкция верхних дыхательных путей и бронхоспазм, возникают в результате аномально высокого сопротивления дыхательных путей.

    Дыхательные пути обычно содержат определенное количество газа, который всегда является неотъемлемой частью дыхательного объема. Этот объем называется мертвым пространством или анатомическим мертвым пространством , потому что объем не участвует в газообмене. Нам нужно уделять особое внимание мертвому пространству, особенно когда дыхательный объем крошечный.

    Легкие

    У человека два легких , расположенных в грудной клетке. Это губчатые органы. Трахея , делится на два основных ствола , бронхов, для соответствующих легких. Каждый главный стволовый бронх затем разветвляется на все меньшие и меньшие бронхи, как дерево. Самая крошечная ветвь называется бронхиолой . В конце каждой бронхиолы находится группа крошечных воздушных мешочков, называемых альвеолами и .

    (п.16) Каждая альвеола имеет сетку из крошечных кровеносных сосудов, называемых капиллярами . Очень тонкие стенки альвеол и бронхиол создают влажную, чрезвычайно тонкую и большую поверхность для газообмена. Градиенты парциального давления O 2 и CO 2 приводят к диффузии газов (рис. 3.3). Вдыхаемый O 2 диффундирует из альвеол в капилляры, в то время как CO 2 из крови диффундирует в альвеол.Отработанный CO 2 в альвеолах затем выводится через вентиляцию легких.

    Рис. 3.3 Газообмен на стенке альвеол.

    Поскольку потребность в энергии для всех живых клеток и тканей непрерывна, дыхание также должно быть непрерывным. Как для отдельной клетки, так и для всего тела смерть неизбежна, если дыхание останавливается на определенное время.

    Легкие и грудная клетка стены эластичные. Во время спокойного дыхания вдох является активным процессом, а это означает, что сокращение дыхательных мышц, особенно диафрагмы, вызывает увеличение общего объема легких по сравнению с тем, когда легкие находились в положении покоя.Выдох - обычно пассивный процесс, означающий, что мышцы вдоха расслабляются, а нагруженная упругая сила отдачи грудной стенки и легких возвращает легкие в исходное положение. Это похоже на втягивание натянутой резинки при снятии приложенной силы. Эластичность легких и грудной стенки составляет основу податливости легких , что является еще одним ключевым свойством респираторной системы. (стр.17) механика. Эластичность может быть выше нормы (вызывая «жесткие легкие», как у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС)), или ниже нормальной (вызывая «мягкие легкие», как у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)). .В случае пневмоторакса эластичность вызывает частичное или полное коллапс пораженного легкого.

    Эффективность альвеолярного газообмена определяется: (а) общей площадью и толщиной диффузионной мембраны, (б) альвеолярной вентиляцией и (в) легочной капиллярной циркуляцией. Мы обсудим это далее в разделе 3.2.2.

    Стенка грудной клетки

    Грудь или грудная клетка - это часть туловища человека между шеей и животом (рис.3.4). Грудная стенка состоит из костей и мышц. Кости (в первую очередь, ребра, грудина и позвонки) образуют защитную клетку для внутренних структур грудной клетки. Основными мышцами грудной стенки являются наружные межреберные мышцы и внутренние межреберные мышцы . Сокращение внешних межреберных костей увеличивает грудную полость, сближая ребра и поднимая грудную клетку, в то время как внутренние межреберные мышцы уменьшают размеры грудной полости.

    Рис. 3.4 Анатомическое строение грудной стенки и внутренних органов.

    Внутри грудной клетки есть три отдела. Два боковых отдела удерживают легкие. Между легкими находится средостение , , которое содержит сердце, магистральные сосуды, части трахеи и пищевода и другие структуры.

    Поверхность легких и внутренняя стенка грудной клетки фактически не прикреплены друг к другу напрямую. Вместо этого легкое буквально плавает в грудной полости, окруженное очень тонким слоем. (стр.18) плевральной жидкости.Это потенциальное пространство называется плевральной полостью . Полость обычно содержит небольшое количество серозной жидкости для смазки движений легких во время дыхания. Хотя обычно плевральная полость является потенциальным пространством, в ненормальных условиях она может содержать большое количество воздуха (пневмоторакс) или жидкости (плевральный выпот). Если это так, пораженное легкое частично или полностью разрушается, не позволяя ему выполнять свою функцию.

    В грудной клетке находится несколько жизненно важных мягких органов, включая сердце, легкие и крупные кровеносные сосуды.Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) для расширения легких сдавливает соседние органы и в определенной степени нарушает гемодинамику.

    Как мы упоминали ранее, эластичность легких является ключевым свойством легочной системы. Это измерение эластичности легких и грудной стенки вместе. Иногда респираторная податливость используется для обозначения общей или суммы податливости легких и податливости грудной стенки.

    Грудь и живот разделены мягкой диафрагмой , которая позволяет легко передавать грудное давление в брюшную полость и наоборот.По этой причине высокое ПДКВ может привести к высокому напряжению живота. С другой стороны, высокое напряжение живота может снизить респираторную податливость.

    Дыхательные мышцы

    Сокращение и расслабление дыхательных мышц увеличивает или уменьшает объем грудной полости, что приводит к соответствующим изменениям альвеолярного давления. Воздух засасывается в легкие, когда альвеолярное давление ниже атмосферного. Газ выталкивается из легких, когда альвеолярное давление выше, чем давление окружающей среды.

    Во время вдохновения

    Основными мышцами, участвующими в вдохе, являются диафрагма и внешние межреберные мышцы. Грудная полость увеличивается двумя способами: (а) сокращение диафрагмы увеличивает вертикальные размеры грудной полости, или (б) сокращение внешней межреберной мышцы увеличивает ширину грудной полости. При интенсивном дыхании во вдохе участвуют и вспомогательные дыхательные мышцы. Типичными добавочными мышцами являются грудинно-ключично-сосцевидная и лестничная мышцы.

    По истечении срока

    При спокойном дыхании выдох - это пассивный процесс. Когда инспираторные мышцы расслабляются, упругая сила отдачи легких и грудной стенки переводит объем легких в исходное положение, создавая положительное альвеолярное давление. Возникающий в результате градиент давления выталкивает определенное количество газа внутрь легких. Когда выдох активен, мышцы живота, а также внутренние и самые внутренние межреберные мышцы помогают вытеснить газ.

    Поочередное сокращение и расслабление дыхательных мышц обеспечивает конечную движущую силу для вентиляции легких. Если мышечная активность ослаблена или подавлена ​​болезнью, усталостью, общей анестезией или травмой, вентиляция легких ухудшается. В этом случае показана искусственная вентиляция легких.

    Активация дополнительных респираторных мышц является убедительным признаком респираторной недостаточности или «недостатка воздуха».

    Дыхательные нервы

    Диафрагма иннервируется левым и правым диафрагмальными нервами, которые отходят от шейного отдела спинного мозга (C3 – C5) у человека.Иннервация дыхательных межреберных мышц и мышц живота происходит от грудопоясничного отдела спинного мозга, T1 – T11 и T7 – L2, соответственно.

    Опираясь на этот факт, шведский производитель аппаратов ИВЛ Maquet разработал техническую функцию под названием NAVA (вспомогательная система искусственной вентиляции легких). Вспомогательная система искусственной вентиляции легких с нервной регулировкой использует специальный катетер , датчик , расположенный в нижней части пищевода, для обнаружения импульсов диафрагмального нерва. Обнаруженные сигналы, в свою очередь, используются для управления работой аппарата ИВЛ.

    (стр.19) Повреждение спинного мозга на уровне C4 или выше может нарушить нервные импульсы от головного мозга к диафрагмальному нерву. Такие травмы могут парализовать диафрагму, в результате чего пострадавший должен находиться на ИВЛ. Повреждение спинного мозга ниже C5 не затрагивает диафрагмальный нерв; Таким образом, человек с такой травмой может дышать, несмотря на возможный паралич нижних конечностей.

    Дыхательный центр

    Дыхательный центр относится к группе нервных клеток в продолговатом мозге и мосту головного мозга, которые: (а) получают сенсорные сигналы об уровне O 2 , CO 2 и pH в крови и спинномозговая жидкость; (б) определить, нужно ли и как изменить характер дыхания; и (c) посылать сигналы дыхательным мышцам для выполнения этого изменения в модели дыхания.

    Функционирование дыхательного центра имеет решающее значение для правильного дыхания. У большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, дыхательный центр не поврежден, то есть у активного пациента наблюдается нормальная респираторная реакция на изменения в крови O 2 , CO 2 и pH. Нормальный респираторный центр требуется для нескольких новых функций аппарата ИВЛ, таких как режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (PAV), компенсация сопротивления трубки , (TRC или автоматическая компенсация трубки (ATC)) и NAVA.Тем не менее дыхательный центр может не функционировать должным образом у неврологических или нейрохирургических пациентов.

    3.2.2 Физиология дыхания

    Два основных вопроса о дыхании

    Почему необходимо дыхание?

    Все живые клетки нуждаются в источнике энергии, чтобы выжить и выполнять свои физиологические функции. Энергия вырабатывается в клетках в процессе биохимического метаболизма (рис.3.5). В ходе метаболического химического процесса потребляются кислород (O 2 ) и глюкоза, а также образуется вода, диоксид углерода (CO 2 ) и аденозинтрифосфат (АТФ), который является основной «валютой» энергии в организме.

    Рис. 3.5 Схема метаболического процесса.

    Метаболизм - это непрерывный процесс, в котором непрерывно потребляется O 2 и образуется CO 2 . Чтобы поддерживать локальные концентрации O 2 и CO 2 в надлежащих пределах, новый O 2 должен постоянно доставляться в ячейки, а отходы CO 2 должны удаляться.Это задача дыхания.

    Что такое дыхание?

    Короче говоря, дыхание - это процесс транспортировки O 2 из атмосферного воздуха к клеткам в тканях и перенос CO 2 из клеток в воздух. В общем, дыхание состоит из трех основных частей: газообмена в легких, кровообращение и газообмен в тканях и клетках (рис. 3.6).

    Рис. 3.6 Схема всего процесса дыхания.

    Кислород и CO 2 переносятся кровью по мере ее циркуляции.Если кровоснабжение ткани резко снижается или даже прекращается, локальная концентрация O 2 падает, а концентрация CO 2 быстро возрастает. Ткань погибнет, если нормальное кровоснабжение быстро не восстановится. Типичный пример - инфаркт сердца.

    (стр.20) Газовый транспорт

    Кислород и CO 2 транспортируются тремя способами: (1) диффузия газа, (2) вентиляция легких и (3) кровообращение.

    Газодиффузионный

    Диффузия газа - это естественный процесс, при котором молекулы газа перемещаются из области с высокой концентрацией в соседнюю область с низкой концентрацией.Эти две области имеют общую диффузионную мембрану. Такая диффузия газа происходит в основном в трех областях: (а) стенки альвеол, (б) стенки кровеносных капилляров и (в) ткани и клеточные мембраны.

    Скорость диффузии газа зависит от: (а) разницы в молекулярных концентрациях газа, (б) свойств диффузионной мембраны, включая ее общую площадь и толщину, и (в) растворимости и молекулярной массы вовлеченного газа. Углекислый газ диффундирует в 20 раз быстрее, чем O 2 .

    Транспортировка крови O 2 и CO 2

    Кислород в крови переносится двумя путями. Эритроциты или эритроциты несут 97% всех молекул O 2 в химической комбинации с гемоглобином. Остальные 3% растворяются в плазме.

    Гемоглобин (Hb), глобулярный белок, является основным транспортным средством для переноса O 2 в крови. В альвеолярном капилляре, где концентрация O 2 высока, O 2 легко связывается с гемоглобином. (стр.21) настоящее время. В капиллярах ткани, где концентрация O 2 низкая, гемоглобин высвобождает O 2 в ткань.Кривая диссоциации кислород-гемоглобин используется для выражения взаимосвязи между концентрацией O 2 и тем, получает или высвобождает гемоглобин молекулы O 2 .

    CO 2 переносится с кровью тремя путями. Большинство молекул CO 2 транспортируются в виде ионов бикарбоната (HCO 3 -), около 10% связываются с гемоглобином и белками плазмы, а оставшиеся 5% растворяются в плазме.

    Легочная вентиляция

    Вентиляция легких является важной частью дыхания, отвечающей за газообмен между альвеолами и атмосферным воздухом.Он предполагает регулярную замену застоявшихся газов в легких свежими газами из атмосферы.

    Простая физическая модель может помочь нам лучше понять вентиляцию легких (рис. 3.7). Подходящим вариантом является модифицированная пара сильфонов камина с «расширяемыми грудными стенками», «дыхательными путями» и «общим объемом легких». Между двумя ручками сильфона добавлена ​​пружина, имитирующая «упругую силу отдачи». Еще одна модификация заключается в том, что модель не имеет одностороннего клапана, поэтому воздух входит и выходит исключительно через форсунку.

    Рис. 3.7 Узел дыхательных путей, легких и грудной клетки можно имитировать с помощью модифицированных сильфонов камина.

    В дыхательной системе всегда действуют две противоположные силы: одна - для расширения легких, а другая - для втягивания легких. Объем легких определяется балансом двух сил. Легкие надуваются, если сила расширения больше, чем сила втягивания, и сдуваются, если происходит обратное. Объем легких не изменяется, если обе силы равны. В конце выдоха объем легких в состоянии покоя остается стабильным.Этот объем называется функциональной остаточной емкостью (FRC) (рис. 3.8). FRC имеет решающее значение для альвеолярного газообмена.

    Рис. 3.8 Функциональная остаточная емкость (FRC), дыхательный объем и мертвое пространство.

    T e : время выдоха: T i ; время вдоха: V T ; дыхательный объем.

    Во время естественного вдоха сокращение дыхательных мышц (в основном диафрагмы) увеличивает объем грудной клетки, создавая временное отрицательное альвеолярное давление (P alv ).Воздух всасывается в легкие и смешивается с содержащимися там газами. Этот объем вдыхаемого газа называется дыхательным объемом на вдохе . Во время вдоха усиливается упругая сила отдачи (показанная как растянутая пружина).

    Во время выдоха дыхательные мышцы расслабляются, и сила упругой отдачи возвращает грудную клетку и легкие в исходное положение, создавая временное положительное значение P alv . Некоторое количество газа выталкивается из легких. Этот объем выдыхаемого газа называется дыхательный объем выдоха .(стр.22) Дыхание должно включать как вдох, так и выдох. Дыхательные объемы вдоха и выдоха примерно равны.

    Дыхательный объем каждого вдоха состоит из двух частей. Часть, которая участвует в альвеолярном газообмене, составляет альвеолярный дыхательный объем . Другая часть, которая не участвует в газообмене, - это (анатомическое) мертвое пространство . Объем мертвого пространства всегда сначала вводится или выводится.

    Мертвое пространство неизбежно.Не забывайте об этом при установке и интерпретации дыхательного или минутного объема. Во время механической вентиляции мертвое пространство обычно увеличивается из-за наличия искусственных дыхательных путей. Эффективная альвеолярная вентиляция определяется разницей между дыхательным объемом и общим мертвым пространством. Если дыхательный объем очень близок к объему мертвого пространства или равен ему, альвеолярная вентиляция (почти) равна нулю, то есть удаление CO 2 равно (почти) нулю. Эта нежелательная ситуация известна как вентиляция мертвого пространства .

    Обратите внимание, что после каждого вдоха замещается только часть альвеолярного газа.

    Помимо определения вентиляции как одного вдоха, мы также можем определить ее через минутный интервал (рис. 3.9). Когда мы говорим о -минутной вентиляции или -минутном объеме, нам необходимо определить несколько общих респираторных терминов:

    Рис. 3.9 Взаимосвязь между минутным объемом, дыхательным объемом, частотой и мертвым пространством.

    Взаимосвязь может быть выражена простым уравнением:

    Альвеолярный минутный объем = Частота × (Дыхательный объем - Мертвое пространство)

    Регуляция дыхания

    Даже в нормальных условиях потребность человека в энергии сильно различается.Подумайте, сколько энергии вам нужно во время сна по сравнению с физическими упражнениями. Биохимически эти активности сильно различаются по скорости метаболизма, потреблению O 2 и производству CO 2 . Нормального значения потребности в энергии не существует.

    С другой стороны, физиологически важно поддерживать артериальное парциальное давление кислорода и углекислого газа (PaO 2 , PaCO 2 ) и pH в относительно узких нормальных диапазонах даже при изменении потребности в энергии.Это достигается за счет механизма управления, который автоматически и точно адаптирует характер дыхания (то есть частоту и глубину дыхания) к текущим уровням PaO 2 , PaCO 2 и pH. В некоторой степени мы можем свободно менять свое дыхание.

    Этот механизм управления использует последовательность из трех частей:

    Механизм реагирует на изменения PaCO 2 , PaO 2 и артериального pH. Из них основным стимулятором является PaCO 2 .Как показано на рис. 3.10, увеличение PaCO 2 приводит к резкому усилению альвеолярной вентиляции и наоборот. Таким образом, все три стимулятора обычно поддерживаются в пределах их нормальных диапазонов, даже когда потребление O 2 и / или производство CO 2 резко меняется.

    Рис. 3.10 Влияние увеличения РСО в артериях 2 и снижения рН в артериях на скорость альвеолярной вентиляции.

    Перепечатано с разрешения из Учебник медицинской физиологии , 8-е издание, Гайтон А.С., с. 447. Авторские права (1990) с разрешения Harcourt College Publishers и Elsevier Inc.

    У большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, этот механизм контроля дыхания остается неизменным. Этот механизм играет ключевую роль в респираторном дистресс-синдроме, асинхронности пациента и аппарата ИВЛ и отлучении от груди. У некоторых неврологических и нейрохирургических пациентов это может быть ненормально.

    3.2.3 Дыхательная недостаточность

    Таким образом, дыхание - это механизм, поддерживающий PaO 2 и PaCO 2 в их нормальных пределах, даже когда потребность в энергии колеблется.

    Дыхательная недостаточность относится к синдрому, при котором дыхательная система не может поддерживать PaO 2 или PaCO 2 в пределах нормы, то есть PaO 2 = 80–100 мм рт. Ст. И PaCO 2 = 35–45 мм рт. (Таблица 3.1). Дыхательная недостаточность может возникать из-за тяжелого функционального нарушения дыхательных путей, легких, грудной клетки, дыхательного центра, дыхательных нервов и дыхательных мышц по ряду клинических причин.

    Таблица 3.1 Определение нормального и аномального pH, PaO 2 и PaCO 2

    Ниже нормы

    Нормальные диапазоны

    Выше нормы

    pH 7.35–7,45

    • PaO 2 <80 мм рт. Ст.

    • Гипоксемия

    PaO 2 80–100 мм рт. Ст.

    • PaO 2 > 100 мм рт. Ст.

    • Гипероксемия

    • PaCO 2 <35 мм рт. Ст.

    • Гипокапния

    PaCO 2 35–45 мм рт. Ст.

    • PaCO 2 > 45 мм рт. Ст.

    • Гиперкапния

    Здесь необходимо ввести два ключевых термина. Гипоксия означает, что PaO 2 ниже 80 мм рт. Ст., А гиперкапния означает, что PaCO 2 выше 45 мм рт.

    Дыхательную недостаточность можно условно разделить на два типа: тип 1 и тип 2.

    Дыхательная недостаточность 1 типа также известна как гипоксическая дыхательная недостаточность или легочная недостаточность . Его основная особенность - аномально низкий PaO 2 (<60 мм рт. Ст.), Но почти нормальный PaCO 2 .Дыхательная недостаточность 1 типа обычно вызвана недостаточной оксигенацией при прохождении крови через легкие из-за: (а) несоответствия вентиляции / перфузии, (б) артериовенозного шунта или (в) нарушения диффузии газа.

    Дыхательная недостаточность 2 типа также известна как гиперкапническая дыхательная недостаточность или отказ помпы . Его основная особенность - аномально высокое PaCO 2 (> 50 мм рт. Ст.) И аномально низкое PaO 2 (<60 мм рт. Ст.). Дыхательная недостаточность 2 типа обычно вызвана недостаточной вентиляцией легких из-за: (а) чрезмерного (п.24) сопротивление дыхательных путей, (б) снижение респираторного движения, (в) усталость или недостаточность дыхательных мышц, или (г) аномальное состояние легких и грудной стенки.

    Клинические признаки дыхательной недостаточности включают тахипноэ, тахикардию, цианоз, потливость, втягивание межреберных промежутков, хрюканье и вздутие носа. Пульсоксиметрия и анализ газов крови могут помочь диагностировать дыхательную недостаточность. Обратите внимание, что эти клинические признаки неспецифичны.

    Для простоты мы можем рассматривать патофизиологический процесс дыхательной недостаточности как состоящий из нескольких этапов (рис.3.11):

    Рис. 3.11 Дыхательная недостаточность - это нисходящая спираль.

    Если пациент может поддерживать нормальные значения PaO 2 и PaCO 2 с помощью этих усиленных дыхательных усилий, компенсация будет успешной. Однако в противном случае дыхательная недостаточность неизбежна.

    В зависимости от основного заболевания оба типа дыхательной недостаточности могут быть острыми, с быстрым появлением симптомов; например, при утоплении, приступе астмы, остановке дыхания, передозировке наркотиками, обструкции верхних дыхательных путей или травме грудной клетки и легких.Дыхательная недостаточность также может быть прогрессирующей (хронической), как при эмфиземе, хроническом бронхите или нервно-мышечном заболевании. Для целей клинического лечения важно различать типы 1 и 2, как показано в таблице 3.2.

    Таблица 3.2 Краткое описание респираторной недостаточности

    Классификация

    Дыхательная недостаточность 1 типа

    Дыхательная недостаточность 2 типа

    Другие названия

    Основная функция

    Гипоксия и норма PaCO 2

    Гиперкапния и гипоксия

    Типичные причины

    Лечение респираторной недостаточности обычно включает: (a) кислородную терапию, (b) поддержку искусственной вентиляции легких с помощью системы искусственной вентиляции легких или системы постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), (c) лечение основной причины и (d) другую поддерживающую терапию. такие меры, как введение жидкости и питание.Острая дыхательная недостаточность обычно лечится в отделении интенсивной терапии, а хроническая дыхательная недостаточность обычно лечится дома или в учреждении длительного ухода.

    Специальный отчет

    : По мере распространения вируса врачи переосмысливают спешку на вентиляцию

    БЕРЛИН (Рейтер) - Когда ему поставили диагноз COVID-19, Андре Бергманн точно знал, где он хочет лечиться: клиника легких больницы Бетаниен в Мерсе, недалеко от его дом в северо-западной Германии.

    На снимке компьютерной томографии показаны легкие Андре Бергманна, 48-летнего пациента с коронавирусной болезнью (COVID-19), на этом снимке экрана, выпущенном 14 апреля 2020 года клиникой легких больницы Бетаниен в Мерсе, Германия.БОЛЬНИЦА BETHANIEN MOERS / THOMAS VOSHAAR / Раздаточный материал через REUTERS

    Клиника известна своим нежеланием помещать пациентов с затрудненным дыханием на механические аппараты искусственной вентиляции лёгких, с подключением трубок к горлу.

    48-летний врач, отец двоих детей и начинающий триатлонист опасался, что инвазивный аппарат ИВЛ может нанести вред. Но вскоре после поступления в клинику, по словам Бергманна, он изо всех сил пытался дышать даже с кислородной маской, и ему стало так плохо, что вентилятор казался неизбежным.

    Тем не менее, его врачи никогда не ставили ему аппарат, который дышал бы за него. Через неделю он поправился и пошел домой.

    Случай Бергманна иллюстрирует сдвиг на переднем крае пандемии COVID-19, поскольку врачи переосмысливают, когда и как использовать механические аппараты ИВЛ для лечения тяжелых больных, а в некоторых случаях стоит ли их вообще использовать. Первоначально врачи заполняли отделения интенсивной терапии интубированными пациентами, но теперь многие изучают другие варианты.

    Машины, помогающие людям дышать, стали основным оружием медиков, борющихся с COVID-19, от которого на сегодняшний день погибло более 183 000 человек.В течение нескольких недель после глобального появления болезни в феврале правительства всего мира поспешили построить или купить аппараты ИВЛ, поскольку большинство больниц заявили, что их не хватает.

    Германия заказала 10 000 штук. Инженеры от Великобритании до Уругвая разрабатывают версии на базе автомобилей, пылесосов или даже двигателей стеклоочистителей. Администрация президента США Дональда Трампа тратит 2,9 миллиарда долларов на почти 190 000 аппаратов ИВЛ. Правительство США заключило контракты с автопроизводителями, такими как General Motors Co и Ford Motor Co, а также с производителями медицинского оборудования, и полная поставка ожидается к концу года.На этой неделе Трамп заявил, что США теперь «король вентиляторов».

    Однако по мере того, как врачи лучше понимают, что COVID-19 делает с организмом, многие говорят, что они стали более бережно относиться к оборудованию.

    Reuters опросило 30 врачей и медицинских работников в таких странах, как Китай, Италия, Испания, Германия и США, которые имеют опыт работы с пациентами с COVID-19. Почти все согласны с тем, что аппараты ИВЛ жизненно важны и помогают спасать жизни.В то же время многие указали на риски, связанные с использованием наиболее инвазивных их типов - аппаратов искусственной вентиляции легких - слишком рано или слишком часто, либо с их использованием неспециалистами без надлежащей подготовки в переполненных больницах.

    В период пандемии медицинские процедуры эволюционировали по мере того, как врачи лучше понимали болезнь, включая типы лекарств, используемых при лечении. Переход к вентиляторам может иметь далеко идущие последствия, поскольку страны и компании наращивают производство устройств.

    ГРАФИКА: Вентиляторы: мост между жизнью и смертью? - здесь

    «ЛУЧШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ»

    Во многих формах вентиляции используются маски, которые помогают доставить кислород в легкие. Основное беспокойство врачей вызывает механическая вентиляция легких, при которой в дыхательные пути пациента вводят трубки для нагнетания воздуха. Этот процесс известен как интубация. Пациентам вводят сильные седативные препараты, чтобы их дыхательные мышцы не сопротивлялись механизму.

    Пациентам с серьезной нехваткой кислорода или гипоксией обычно интубировали и подключали к аппарату искусственной вентиляции легких на срок до двух-трех недель, с шансом выжить в лучшем случае пятьдесят на пятьдесят, по данным врачей, опрошенных Reuters и недавних медицинских исследований. .Картина частичная и развивается, но она предполагает, что у интубированных людей с COVID-19, по крайней мере на ранних стадиях пандемии, был более высокий уровень смертности, чем у других пациентов на аппаратах ИВЛ, у которых есть такие состояния, как бактериальная пневмония или коллапс легких.

    Это не доказательство того, что аппараты ИВЛ ускорили смерть. Врачи говорят, что связь между интубацией и уровнем смертности требует дальнейшего изучения.

    В Китае 86% из 22 пациентов с COVID-19 не выжили после инвазивной вентиляции в отделении интенсивной терапии в Ухане, городе, где началась пандемия, согласно исследованию, опубликованному в The Lancet в феврале.Обычно, говорится в документе, вероятность выживания у пациентов с серьезными проблемами дыхания составляет 50%. Недавнее британское исследование показало, что две трети пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам искусственной вентиляции легких, все равно умерли, а исследование в Нью-Йорке показало, что 88% из 320 пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких, умерли.

    Совсем недавно ни один из восьми пациентов, которые проходили искусственную вентиляцию легких в больнице Cleveland Clinic в Абу-Даби, не умер по состоянию на 9 апреля, сообщил Reuters врач. А один врач отделения интенсивной терапии в университетской больнице Эмори в Атланте сказал, что у него была «хорошая» неделя, когда почти половина пациентов с COVID-19 были успешно отключены от аппарата ИВЛ, тогда как он ожидал, что умрут еще больше.

    Опыт может сильно отличаться. Среднее время, проведенное пациентом с COVID-19 на аппарате искусственной вентиляции легких в пяти больницах Scripps Health в округе Сан-Диего в Калифорнии, составило чуть более недели по сравнению с двумя неделями в медицинском центре Хадасса Эйн Керем в Иерусалиме и тремя неделями в медицинском центре Университета Малайя в Иерусалиме. в столице Малайзии Куала-Лумпуре, сообщили медики в больницах.

    В Германии, когда пациент Бергманн изо всех сил пытался дышать, он сказал, что он слишком отчаялся, чтобы заботиться о нем.

    «Настал момент, когда это уже не имело значения», - сказал он Рейтер. «В какой-то момент я был настолько истощен, что спросил врача, поправлюсь ли я. Я говорил, что если бы у меня не было детей или партнеров, было бы легче просто остаться в покое ».

    Вместо того, чтобы подключить Бергманну к аппарату искусственной вентиляции легких, в клинике ему дали морфин и держали в кислородной маске. С тех пор он прошел тестирование на отсутствие инфекции, но полностью не выздоровел. Глава клиники, немецкий пульмонолог Томас Вошаар, категорически возражает против ранней интубации пациентов с COVID-19.Доктора, в том числе Вошаар, беспокоит риск того, что аппараты ИВЛ повредят легкие пациентов.

    Доктора, опрошенные Reuters, согласились с тем, что механические аппараты ИВЛ являются жизненно важными устройствами, спасающими жизнь, особенно в тяжелых случаях, когда состояние пациентов внезапно ухудшается. Это случается с некоторыми, когда их иммунная система выходит из строя во время так называемого «цитокинового шторма» воспаления, которое может вызвать опасно высокое кровяное давление, повреждение легких и, в конечном итоге, органную недостаточность.

    Новый коронавирус и COVID-19, болезнь, которую вызывает вирус, сравнивают с пандемией испанского гриппа 1918-1919 годов, унесшей жизни 50 миллионов человек во всем мире.Сейчас, как и тогда, болезнь является новой, тяжелой и быстро распространяется, выходя за пределы возможностей общественного здравоохранения и медицинских знаний, необходимых для борьбы с ней.

    Когда в Луизиане начал расти заболеваемость коронавирусом, врачи крупнейшей больничной системы штата, Ochsner Health, заметили приток людей с признаками острого респираторного дистресс-синдрома, или ОРДС. У пациентов с ОРДС есть воспаление легких, из-за которого они могут испытывать затруднения при дыхании и частые короткие вдохи.

    «Первоначально мы довольно быстро интубировали этих пациентов, поскольку у них увеличился респираторный дистресс», - сказал Роберт Харт, главный врач больничной системы.«Со временем мы узнали, что стараемся этого не делать».

    Вместо этого в больнице Харта испробовали другие формы вентиляции с использованием масок или тонких носовых трубок, как Вошаар сделал со своим немецким пациентом. «Похоже, мы видим лучшие результаты», - сказал Харт.

    ИЗМЕНЕНИЕ ЛЕГКИХ

    Другие врачи нарисовали похожую картину.

    В Ухане, где появился новый коронавирус, врачи больницы Тунцзи при Хуачжунском университете науки и технологий заявили, что сначала они быстро обратились к интубации.Ли Шушэн, заведующий отделением интенсивной терапии больницы, сказал, что у некоторых пациентов не наступило улучшение после лечения на ИВЛ.

    «Болезнь, - объяснил он, - изменила их легкие за грань нашего воображения». Его коллега Сюй Шуюнь, врач респираторной медицины, сказал, что больница адаптировалась за счет сокращения интубации.

    Лучано Гаттинони, приглашенный профессор кафедры анестезиологии, неотложной и интенсивной терапии Геттингенского университета в Германии и известный эксперт в области аппаратов ИВЛ, был одним из первых, кто задал вопрос о том, как их следует использовать для лечения COVID. -19.

    «Я понял, как только я увидел первую компьютерную томографию ... что это не имеет ничего общего с тем, что мы видели и делали за последние 40 лет», - сказал он Рейтер.

    В статье, опубликованной 30 марта Американским торакальным обществом, Гаттинони и другие итальянские врачи написали, что COVID-19 не вызывает «типичных» респираторных заболеваний. Легкие пациентов работали лучше, чем они ожидали при ОРДС, писали они - они были более эластичными. Поэтому, по его словам, ИВЛ нужно проводить «с более низким давлением, чем то, к которому мы привыкли.«

    Вентиляция некоторых больных COVID-19, как если бы они были стандартными пациентами с ОРДС, неуместна, - сказал он Reuters. «Это похоже на поездку в магазин по соседству на Ferrari: вы нажимаете на педаль газа и разбиваете окно».

    За итальянцами быстро последовал Кэмерон Кайл-Сиделл, нью-йоркский врач, который выступил на YouTube с докладом о том, что, готовясь поставить пациентов на искусственную вентиляцию легких, больницы в Америке лечат «не ту болезнь». Он опасался, что вентиляция нанесет «огромный вред большому количеству людей за очень короткое время.«Это остается его точкой зрения», - сказал он агентству Рейтер на этой неделе.

    Когда в середине марта разразилась эпидемия в Испании, многие пациенты сразу же подключились к аппаратам искусственной вентиляции легких, потому что рентгеновские снимки легких и другие результаты анализов «напугали нас», - сказала Делия Торрес, врач Университета Аликанте. Теперь они больше сосредотачиваются на дыхании и общем состоянии пациента, чем только на рентгеновских снимках и тестах. И они меньше интубируют. «Если пациенту может стать лучше без этого, то в этом нет необходимости», - сказала она.

    В Германии также был обеспокоен специалист по легким Вошаар.По его словам, сам механический вентилятор может повредить легкие. Это означает, что пациенты дольше остаются в отделении интенсивной терапии, блокируя специальные койки и создавая порочный круг, в котором требуется все больше аппаратов ИВЛ.

    Из 36 пациентов с острым COVID-19 в его палате в середине апреля, сказал Вошаар, один был интубирован - мужчина с серьезным нервно-мышечным расстройством - и он был единственным пациентом, который умер. Еще 31 человек выздоровел.

    «ЖЕЛЕЗНЫЕ ЛЕГКИЕ»

    Некоторые врачи предупредили, что впечатление о том, что спешка на вентиляцию вредна, частично может быть связано с огромным количеством пациентов в сегодняшней пандемии.

    Люди, работающие в отделениях интенсивной терапии, знают, что уровень смертности интубированных пациентов с ОРДС составляет около 40%, - сказал Тьерри Фюмо, глава отделения интенсивной терапии в Ньоне, Швейцария, и президент Швейцарского общества интенсивной медицины. Это высокий показатель, но может быть приемлемым в обычное время, когда в отделении три или четыре пациента, а один из них не выживает.

    «Когда у вас 20 или более пациентов, это становится очевидным», - сказал Фюмо. «Итак, у вас есть ощущение - и я много это слышал, - что вентиляция убивает пациента.«Это не так, - сказал он. «Нет, пациента убивает не вентиляция, а заболевание легких».

    Марио Риччио, заведующий отделением анестезиологии и реанимации больницы Оглио По недалеко от Кремоны в Ломбардии, наиболее пострадавшем регионе Италии, говорит, что аппараты - единственное средство для спасения пациента с COVID-19 в тяжелом состоянии. «Тот факт, что люди, помещенные на искусственную вентиляцию легких, в некоторых случаях умирают, не опровергает это утверждение».

    Первоначально прозванные «железными легкими», когда они были представлены в 1920-х и 1930-х годах, механические вентиляторы иногда также называют респираторами.Они используют давление, чтобы вдувать воздух или смесь газов, таких как кислород и воздух, в легкие.

    Их также можно настроить на выдох, эффективно принимая на себя весь процесс дыхания пациента, когда его легкие отказывают. Цель состоит в том, чтобы дать организму достаточно времени для борьбы с инфекцией, чтобы он смог самостоятельно дышать и выздороветь.

    Некоторым пациентам они нужны, потому что они теряют способность дышать, - сказал Йорам Вайс, директор медицинского центра «Хадасса Эйн Керем» в Иерусалиме.«Очень важно проветрить их, прежде чем они рухнут». К 13 апреля в его больнице 24 из 223 человек с COVID-19 были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких. Из них четверо скончались, а трое отключились от аппаратов.

    АЭРОЗОЛИ

    Более простые формы вентиляции - например, маски для лица - легче применять. Но респираторные маски могут выделять микрокапли, известные как аэрозоли, которые могут распространять инфекцию. Некоторые врачи сказали, что они избегали масок, по крайней мере, сначала из-за этого риска.

    Хотя механические вентиляторы не производят аэрозолей, они несут в себе другие риски. Интубация требует, чтобы пациенты находились под сильным седативным действием, чтобы их дыхательные мышцы полностью расслабились. Выздоровление может быть длительным с риском необратимого повреждения легких.

    Теперь, когда первая волна случаев COVID-19 достигла пика во многих странах, у врачей есть время изучить другие способы борьбы с этим заболеванием и отрегулировать свой подход.

    Вошаар, немецкий специалист по легким, сказал, что некоторые врачи подходят к проблемам легких с COVID-19, как и к другим формам пневмонии.У здорового пациента насыщение кислородом - мера того, сколько кислорода содержит гемоглобин в крови - составляет около 96% от максимального количества, которое кровь может удерживать. По словам Вошаара, когда врачи проверяют пациентов и видят более низкие уровни, указывающие на гипоксию, они могут слишком остро отреагировать и поспешно интубировать.

    «Мы, лечащие врачи, видим это все время», - сказал Вошаар Рейтер. «Мы видим 80%, но при этом ничего не делаем и позволяем им дышать спонтанно. Пациент плохо себя чувствует, но может есть, пить и сидеть на краю кровати.

    Он и другие врачи считают, что перед интубацией могут помочь другие тесты. Вошаар оценивает комбинацию показателей, включая скорость дыхания пациента и частоту сердечных сокращений. Его команда также руководствуется сканированием легких.

    «СЧАСТЛИВЫЕ ГИПОКСИКИ»

    Несколько врачей в Нью-Йорке сказали, что они тоже начали думать о том, как лечить пациентов, известных как «счастливые гипоксики», которые могут говорить и смеяться без признаков помутнения ума, даже если их кислород может быть критически важным. низкий.

    Вместо того, чтобы спешить с интубацией, врачи говорят, что теперь они ищут другие способы повысить кислород пациентов.По словам Скотта Вейнгарта, руководителя отделения неотложной реанимации в Медицинском центре Университета Стоуни-Брук на Лонг-Айленде, один метод, известный как «пронизание», заключается в том, чтобы помочь пациентам перевернуться и лечь на лоб.

    «Если пациентов оставляют в одном положении в постели, они теряют насыщенность, теряют кислород в крови», - сказал Вейнгарт. Лежание на передней поверхности перемещает любую жидкость в легких вперед и освобождает заднюю часть легких для лучшего расширения. «Смена положения оказывает радикально впечатляющее влияние на сатурацию кислорода пациента.

    Вайнгарт действительно рекомендует интубировать коммуникативного пациента с низким уровнем кислорода, если он начинает терять ясность ума, если он испытывает цитокиновый шторм или если ему действительно трудно дышать. Он считает, что в его больнице для таких пациентов достаточно аппаратов ИВЛ.

    Но для счастливых гипоксиков: «Я все еще не хочу, чтобы эти пациенты находились на искусственной вентиляции легких, потому что я думаю, что это им больно, а не помогает».

    КАЧЕСТВО, НАВЫК

    Поскольку правительства США и других стран прилагают все усилия, чтобы увеличить мощность аппаратов ИВЛ, некоторые врачи опасаются, что быстродействующие аппараты могут оказаться не на высоте.

    Врачи в Испании написали местному правительству письмо с жалобой на то, что купленные аппараты ИВЛ предназначены для использования в машинах скорой помощи, а не в отделениях интенсивной терапии, и некоторые из них были низкого качества. В Великобритании правительство отменило заказ на тысячи единиц простой модели, потому что необходимы более сложные устройства.

    По мнению многих врачей, еще важнее то, что дополнительные машины потребуют высококвалифицированных и опытных операторов.

    «Дело не только в исчерпании аппаратов ИВЛ, это нехватка опыта», - сказал Дэвид Хилл, пульмонолог и реаниматолог из Уотербери, штат Коннектикут, который посещает больницу Уотербери.

    Долгосрочное управление ИВЛ - сложная задача, но Хилл сказал, что некоторые больницы США пытались быстро научить врачей, не занимающихся интенсивной терапией, с помощью вебинаров или даже рекомендаций. «Это рецепт плохих результатов».

    «Мы, реаниматологи, не вентилируем по протоколу», - сказал Хилл. «Мы можем выбрать начальные настройки, - сказал он, - но мы их изменяем. Все сложно."

    (Эта история была переработана, чтобы исправить ссылку на графику; добавлено пропущенное название больницы в разделе 2)

    Эскритт сообщил из Берлина, Алоизи из Милана, Бизли из Лос-Анджелеса, Бортер из Нью-Йорка и Келланд из Лондона.Дополнительные репортажи: Александр Корнуэлл в Абу-Даби, Пану Вонгчаум в Бангкоке, Мааян Любелл в Иерусалиме, А. Ананталакшми и Розанна Латиф в Куала-Лумпуре, Кристина Кук в Лос-Анджелесе, Соня Доусетт в Мадриде, Джонатан Аллен и Николас Браун в Нью-Йорке , Джон Мэр в Сиднее, Костас Питас в Лондоне, Дэвид Шепардсон в Вашингтоне, округ Колумбия, Бренда Го в Ухане и Джон Миллер в; Цюрих. Написано Эндрю Маршаллом и Кейт Келланд; Под редакцией Сары Ледвит и Джейсона Сзепа

    Использование вентилятора

    дома - My Shepherd Connection

    Введение

    Несколько лет назад человеку, находящемуся на искусственной вентиляции легких, было необычно жить дома.Считалось, что у немедицинских людей не было навыков, необходимых для работы с этой машиной. Времена изменились, и поскольку люди с повреждениями спинного мозга, пользующиеся аппаратами ИВЛ, живут долгой, здоровой и полноценной жизнью, стало важно обучать семьи использованию аппарата ИВЛ в домашних условиях. Пройдя небольшую подготовку и попрактиковавшись, большинство людей могут научиться ухаживать за человеком, который находится дома на аппарате искусственной вентиляции легких.

    Этот урок объяснит важные вопросы об аппарате ИВЛ.Есть много других навыков, связанных с уходом за человеком на аппарате ИВЛ, например, отсасывание, уход за трахею, помощь при кашле и использование инсуффлятора. Всю информацию об этих областях можно найти в уроках этого Модуля. Просмотрите их также.

    Что такое вентилятор?

    Вентилятор - это аппарат, который перемещает воздух через легкие человека. Он прикреплен к трахейной трубке в горле человека. Он вдувает в легкие воздух или воздух с дополнительным кислородом.Имеет множество настроек и сигналов тревоги. Аппарат ИВЛ каждого человека будет использовать разные настройки, определяемые врачом. Некоторым людям аппарат ИВЛ нужен постоянно, в то время как другие используют его только частично. Это зависит от потребностей человека и предписаний врача.

    Это распространенный тип домашнего вентилятора. Ваш может отличаться в зависимости от вашего поставщика. За инструкциями по эксплуатации всегда обращайтесь к руководству пользователя и к вашей компании по уходу за домом.

    Зачем нужен вентилятор?

    Поскольку спинной мозг и его нервы помогают контролировать дыхание, людям с травмой спинного мозга в области шеи может потребоваться вентилятор.Аппарат ИВЛ помогает дышать, помогая диафрагме, брюшным и реберным мышцам двигаться, позволяя воздуху входить и выходить из легких. Помощь этим мышцам также дает телу возможность кашлять и выводить слизь из легких и горла.

    Характер проблем с дыханием у человека будет зависеть от степени травмы, общего физического состояния человека и от того, был ли он заядлым курильщиком.

    Людям с травмой C1 или C2 постоянно требуется аппарат искусственной вентиляции легких, потому что травма находится настолько высоко в пуповине, что не может посылать какие-либо сигналы диафрагме, ребрам или мышцам живота.

    Людям с травмами C3 может потребоваться вентилятор все время или частично.

    Людям с травмами C4 - C8 аппарат искусственной вентиляции легких может вообще не потребоваться, но они по-прежнему имеют высокий риск проблем с дыханием.

    Что делают элементы управления?

    • Переключатель включения / выключения: Этот переключатель расположен в крайнем левом углу нижнего ряда на изображенной машине. Чтобы включить или выключить машину , необходимо нажать на серую квадратную рамку. Если у вас дома есть два переносных аппарата ИВЛ, держите один включенным в электрическую розетку у кровати.Второй переносной вентилятор следует подключить к креслу с электроприводом и подключить к батарее кресла.
    • Режим вентиляции. Врач определит, какой метод вентиляции лучше всего подойдет для дыхательной системы пациента. Врач назначит либо режим помощи / контроля, либо режим SIMV / CPAP.
    • Частота дыхания: определяет количество вдохов, выполняемых в минуту. Количество вдохов также назначит врач.Важно всегда проверять частоту дыхания, чтобы убедиться, что делается достаточно вдохов.
    • Дыхательный объем: определяет, сколько воздуха дается при каждом вдохе. Настройку назначает ваш врач. При регулярных проверках аппарата ИВЛ важно знать настройку дыхательного объема.
    • Время вдоха: определяет, насколько быстро будет доставлен заданный дыхательный объем во время вдоха. Время установит терапевт-респиратор.
    • Поддержка давлением: Элемент управления поддержкой давлением можно использовать только в режиме SIMV / CPAP, чтобы помочь отлучить пациента от аппарата ИВЛ. Этот элемент управления поддерживает каждый спонтанный вдох пациента, создавая дополнительное давление, уменьшая объем работы, необходимой пациенту для дыхания. Эта настройка назначается врачом.
    • Кислород: этот элемент управления будет показывать 21% кислорода, если пациент не получает дополнительный кислород в условиях больницы.
    • Чувствительность: позволяет настроить вентилятор в соответствии с дыхательным усилием человека. Аппарат ИВЛ может обеспечивать 100% дыхательной работы или его можно настроить так, чтобы он «помогал» человеку, у которого есть определенные способности к дыханию.Эта настройка будет установлена ​​терапевтом-респираторным терапевтом.
    • LOCK заблокирует настройки. Этот контроль защитит детей от изменения настроек вентилятора в доме.

    Что делают сигналы тревоги?

    Сигналы тревоги - это индикаторы, которые сообщают вам, что с вентилятором что-то не так. Когда звучит сигнал тревоги, важно немедленно на него отреагировать.

    Вот несколько немедленных действий, которые вы можете предпринять:

    Проверьте человека, чтобы убедиться, что он не терпит бедствия.Если это так, снимите их с аппарата ИВЛ и используйте мешок Амбу, чтобы дышать за человека. Уложите человека в сумку, пока не найдете проблему. Если трубка вентилятора оторвалась от трахейной трубки, просто снова прикрепите ее. Если что-то не очевидно, продолжайте упаковывать человека в мешки и начинайте проверять трубки, начиная с того места, где они соединяются с человеком, и исследуйте трубки на всем пути обратно к машине. Если трубка отсоединилась, снова подсоедините ее.

    Проверьте манжету трахеи, как вас учили.Если он низкий, введите еще немного воздуха и посмотрите, остановит ли это сигнал тревоги. Если вы все еще не можете найти проблему, продолжайте собирать вещи и звоните 911 за помощью. Вам также нужно будет позвонить в службу по уходу на дому и к респираторному терапевту после того, как экстренная ситуация закончится.

    • Предел высокого давления: Этот сигнал тревоги сообщает вам, что произошло повышение давления воздуха, подаваемого в легкие. Это может означать, что у человека слишком много слизи в легких и его необходимо отсосать.Это также может означать, что трубка вентилятора перекручена.
    • Низкое давление: Этот сигнал тревоги сообщает вам, что произошло падение давления воздуха, подаваемого в легкие. Это может означать, что трубка вентилятора оторвалась от трахейной трубки, что есть утечка или что кусок трубки отсоединился. Это может означать, что возникла проблема с манжетой для трахеи. Хотя это не проблема аппарата ИВЛ, сигнал тревоги все равно будет звучать, потому что человеку не подается достаточное давление воздуха.
    • Низкий Мин. Vol: Эту настройку устанавливает респираторный терапевт. Когда звучит этот сигнал тревоги, это означает, что объем легких упал. Проверьте давление в манжете трахеи и проверьте трубку вентилятора на предмет утечки.
    • Отключение звука / сброс: Этот элемент управления выполняет две функции:
      • Без звука: При нажатии для отключения звука сигнала будильника это будет происходить в течение 60 секунд. Silence следует нажимать только после устранения проблемы.
      • Сброс нажимается для возврата аппарата ИВЛ к обычным настройкам пациента.
    • Диск установки значения: Это большая серая шкала под секцией сигнализации. Если необходимо изменить какие-либо настройки на панели управления, необходимо нажать на серый квадрат под настройкой, а затем использовать диск Set Value для уменьшения или увеличения настройки. Во время этого процесса номер настройки будет выделен, а остальные номера на панели будут затемнены.Как только желаемый номер будет установлен, снова нажмите серое квадратное поле. Чтобы предотвратить непреднамеренное изменение настроек, можно нажать кнопку CONTROL LOCK , чтобы заблокировать настройки. Этот контроль защитит детей от изменения настроек вентилятора в доме.

    Числа низкого давления и низкого минутного объема будут мигать при отключении или утечке. В этом случае проверьте соединение на трахе и все соединения трубок. Проверьте давление в манжете эндотрахеальной трубки.Возможно, потребуется больше воздуха. Переместите вентиляционную трубку, чтобы убедиться, что она лежит на груди пациента. Тревога высокого давления подает звуковой сигнал, когда пациенту необходимо отсосать.

    Повышение уровня PIP выше нормального также означает, что пациенту необходимо отсосать.

    Отображение давления в дыхательных путях: Это длинное прямоугольное окно, в котором при нажатии кнопки «Выбрать» отображается несколько фрагментов информации. Например, тремя наиболее важными показаниями для ухода на дому являются PIP, для давления в дыхательных путях, выдыхаемого дыхательного объема и частоты дыхания. Повышение или понижение давления в дыхательных путях (PIP) может указывать на то, что пациенту требуется отсасывание или имеется утечка в дыхательных путях. Если пациент отключает вентилятор от аппарата ИВЛ, может потребоваться мониторинг дыхательного объема выдоха.

    Индикатор питания (верхний правый угол на передней панели вентилятора)

    • В дневное время, когда блок преобразователя включен, ВНЕШНИЙ ИНДИКАТОР ПИТАНИЯ должен гореть ЗЕЛЕНЫМ.
    • В ночное время, когда аппарат ИВЛ заряжается, индикатор ЗАРЯДКИ будет мигать до тех пор, пока он не будет полностью заряжен, затем загорится ПОСТОЯННЫЙ ЯНТАРНЫЙ СВЕТ.

    Если человек использует кислород, обратите внимание на следующее:

    • Никогда не курите при использовании кислорода.
    • Никогда не размещайте кислородное оборудование рядом с обогревателем, электрическими приборами (батарейные бритвы в порядке) или печи.
    • Никогда не используйте вазелин (например, вазелин) на кислородном оборудовании или на людях.

    Щелкните здесь, чтобы ознакомиться со списком важных рекомендаций в отношении аппаратов ИВЛ в Shepherd Center.

    Вентиляция через шлем лучше, чем маска для лица для пациентов с респираторным дистресс-синдромом

    Поразительные новостные кадры из Италии показывают, что врачи, которые лечат пациентов с коронавирусом, носят над головами пузырьковые контейнеры. Эти устройства используются для пациентов, страдающих острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным COVID-19, заболеванием, вызванным новым коронавирусом 2019 года.Шлем окружает всю голову пациента для подачи кислорода и запечатан мягким воздухонепроницаемым воротником, который облегает шею.

    В 2016 году исследователи из Медицинского университета Чикаго провели исследование, показавшее, что использование этих шлемов вместо стандартных масок для лица, закрывающих нос и рот, помогает тяжелобольным пациентам лучше дышать и может избавить их от необходимости интубации с помощью аппарата ИВЛ. Пациенты с каской вентиляцией также проводили меньше времени в отделении интенсивной терапии и имели лучшую выживаемость.

    31 марта 2020 года пульмонологи из Калифорнийского университета в Чикаго Джон Кресс, доктор медицины, и Бхакти Патель, доктор медицины, были представлены в статье NBC News о шлемах и небольшой компании, которая их производит. Просмотрите новостной видеоролик ниже или прочтите статью NBC News.


    Во втором исследовании, опубликованном в 2018 году, исследователи наблюдали за теми же пациентами через год. Пациенты, получавшие вентиляцию с помощью каски, с большей вероятностью были функционально независимыми, чем пациенты, получившие лицевую маску, и проводили больше дней, живя дома.

    В первоначальном исследовании, опубликованном в JAMA, участвовали 83 пациента с ОРДС, тяжелым и часто летальным повреждением легких. ARDS заставляет жидкость накапливаться в микроскопических воздушных мешочках легких. Это может привести к частичному коллапсу легких, опасно низкому уровню кислорода в крови и смерти.

    Всем участникам этого исследования требовалась механическая помощь при дыхании. Их случайным образом распределили для прохождения некоторой формы неинвазивной вентиляции с использованием стандартной маски или шлема. Основная цель неинвазивной вентиляции - предотвратить интубацию, введение трубки через рот или нос в трахею для нагнетания воздуха в легкие.Осложнения интубации трахеи - обычное явление. К ним относятся пневмония, потребность в сильных седативных средствах и делирий.

    «В этой группе пациентов в критическом состоянии шлем имел существенное значение, - сказал пульмонолог Джон П. Кресс, доктор медицины, профессор медицины Чикагского университета и старший автор исследования. «Комиссия по мониторингу данных и безопасности университета рекомендовала нам досрочно прекратить испытание, поскольку шлем неизменно демонстрировал множество преимуществ, в частности снижение потребности в интубации пациентов и долгосрочное снижение смертности.«

    » После изучения наших данных, - добавил он, - правление пришло к выводу, что было бы трудно оправдать включение большего количества пациентов в группу испытаний с лицевыми масками, что подвергало их большему риску ».

    Шлем« дает несколько преимуществ по сравнению с лицевой маской ", - пишут авторы. Вероятность утечки меньше. Это позволяет медицинскому персоналу увеличить давление воздуха в шлем, что помогает держать дыхательные пути и легкие открытыми и улучшает уровень кислорода. Это также более удобно , легче переносится, потому что он не касается лица, и пациенты могут видеть насквозь достаточно хорошо, чтобы смотреть телевизор, говорить или читать.

    Сборка и подготовка шлема (видео Марка Саатхоффа)

    Измерьте размер шеи пациента. Используя руководство по размеру воротника, определите, где разрезать резиновую манжету, чтобы обеспечить плотное, но удобное уплотнение на шее. Присоедините резиновую манжету к пластиковому внутреннему кольцу шлема. Теперь прикрепите внутреннее кольцо к прозрачному капюшону шлема и убедитесь, что он плотно прилегает к нему.

    Присоедините трубки вдоха и выдоха аппарата ИВЛ к отверстиям на шлеме.Переведите вентилятор в режим поддержки давлением. Чтобы улучшить синхронизацию аппарата ИВЛ пациента, отрегулируйте время нарастания до 50 миллисекунд и измените конечный поток на 50%. Растяните резиновый воротник шлема и наденьте на голову пациента.

    После того, как шлем полностью накачан, прикрепите войлочные дужки к передней и задней части шлема. Это обеспечивает положение шлема на голове пациента. Шлем нагнетается за секунды. ПДКВ повышается для достижения адекватного рекрутирования легких и насыщения кислородом.

    Обратите внимание, что на этом уровне PEEP нет обнаруживаемой утечки в контуре вентилятора. ФИО2 также титруется до нетоксичного уровня для достижения насыщения кислородом выше 90%. Перед наложением шлема у пациента было тахипноэ, и ему требовалось 100% FIO2 для насыщения до 93%. После перехода на неинвазивную вентиляцию с помощью шлема показатели жизнедеятельности пациента существенно улучшились. Теперь насыщение пациента составляет 99% при поддержке давлением 5, PEEP 15 и FIO2 60%.

    Пациенты, которым требовалась маска для оксигенации не менее 8 часов, имели право участвовать в исследовании.Сорок четыре из 83 пациентов, которые были допущены к участию, были затем случайным образом распределены в группу шлемов.

    Остальные 39 были отнесены к группе лицевых масок.

    Все пациенты были тяжело больны с 50-процентным риском необходимости интубации или смерти в отделении интенсивной терапии. Около половины пациентов имели ослабленную иммунную систему в результате рака или трансплантации.

    Пациенты в группе шлема, однако, в три раза реже нуждались в интубации, являющейся основной конечной точкой исследования.Эндотрахеальная трубка потребовалась только 18,2% из тех, кто носит шлем, по сравнению с 61,5% из тех, кто носит маску. В группе со шлемом в среднем было больше дней без вентиляции (28 против 12,5).

    Пациенты со шлемами также имели больше шансов выжить. Если сравнивать через 90 дней, 34 процента (15 пациентов) в группе со шлемом умерли по сравнению с 56 процентами (22 пациента) в группе с маской для лица.

    Неблагоприятные события, связанные с испытанием, были незначительными. В каждую группу были включены по три кожных язвы.

    «Эти результаты основаны на меняющейся парадигме, когда меньше - больше в уходе за тяжелобольными», - сказал Бхакти Патель, доктор медицины, доцент медицины и первый автор исследования. «Мы выбрали меньше седативных средств для большей умственной анимации; меньше постельного режима для большей физической активности; и теперь мы выбираем меньше интубаций для большей неинвазивной вентиляции».

    Шлемы, использованные в этом исследовании, распространяются компанией Sea-Long Medical Systems, Inc., расположенной в Техасе.

    .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *